Wetenschappelijk onderzoek: waarom de PCR-test zoveel klinisch foute positieven oplevert

Onderzoekers hebben 3790 monsters gekweekt die een positief corona PCR testresultaat hadden.1 Een kweek toont aan of ‘levend’ virus aanwezig is in het monster.

Onderstaande diagram toont het aandeel van de monsters met levend virus in relatie tot de hoeveelheid genetisch materiaal in het monster (virusload, specifiek: het benodigd aantal verdubbelingen = Ct-waarde).

Waarom de PCR-test zoveel klinisch foute positieven oplevert

De uitkomsten van het onderzoek tonen overduidelijk aan wat we al maanden roepen: hoe minder genetisch materiaal in het monster aanwezig is, hoe kleiner de kans op levend virus, en dus hoe kleiner de kans op besmettelijkheid en ziekte. (Wie alleen virusresten bij zich draagt, kan een ander niet besmetten.)

Bij ‘slechts’ 25 verdubbelingen, bevat maar 50% van de monsters levend virus. Bij 35 verdubbelingen is dat nog maar 3%, oftewel 97% van de testresultaten zijn klinisch foute positieven!

Zwak positieven zijn hoogstwaarschijnlijk klinisch foute positieven. Er zit mogelijk wel genetisch materiaal van corona in het monster, maar de persoon is niet besmettelijk of ziek.

Sommige labs gaan door tot 40 of zelfs 45 verdubbelingen. Maar na meer dan 35 verdubbelingen zijn alle uitslagen klinisch fout positief. Geen enkele van de positieve testuitslagen wijst dan op ziekte of besmettelijkheid!

Dit onderzoek toont aan hoe weinig we aan de PCR-test hebben zoals die momenteel gebruikt wordt. Het is als een brandmelder die net zo hard alarm slaat wanneer iemand aan de andere kant van de stad een kaarsje brandt, als wanneer in jouw gebouw brand is. Technisch gezien is het knap dat de melder zo gevoelig is. Praktisch gezien is hij nutteloos en irritant.

Gouden Standaard

De PCR-test wordt de ‘Gouden Standaard’ genoemd omdat hij zo goed is in het vinden van zelfs het kleinste beetje genetisch materiaal. Dat klopt, maar daar hebben we geen donder aan. De test slaat meestal wel alarm als je ziek of besmettelijk bent, maar hij doet dat ook als je niet ziek of besmettelijk bent.

We willen geen test die misschien wel 100 of 1000 maal vals alarm slaat voor iedere keer dat hij terecht alarm slaat.

We willen een test die heel goed corona besmettelijken en zieken onderscheidt van niet-besmettelijken en niet-zieken. Dát is de Gouden Standaard. De PCR-test (zoals hij momenteel ingesteld staat en ingezet wordt) is ronduit slecht, maar we laten ons er wel door gijzelen.

Wybren van Haga spreekt terecht over ‘PCR-Gate’.

Alternatief voor testen

Als de PCR-test slecht is en we hebben geen minder slecht alternatief voorhanden, wat dan? We kunnen maatregelen treffen die veel meer opleveren dan testen en die we al die tijd al hadden moeten doen.

  • We kunnen goed ventileren en de luchtvochtigheid optimaal houden. Dat minimaliseert de kans op overdracht.
  • We kunnen onszelf wapenen door ons immuunsysteem te versterken. Dat bereiken we o.a. middels een gezonde leefstijl en voeding.
  • Als we toch ziek worden kunnen we ons immuunsysteem ondersteunen met veilige, goedkope en beschikbare medicijnen en supplementen. Daarmee kunnen we sterfte en ziekenhuisopname in bijna alle gevallen voorkomen, zelfs bij de hoogrisicogroep. Het is wel cruciaal dat we zo vroeg mogelijk starten met de ondersteuning.

Nawoord

In de rechter y-as van het diagram staat het aandeel klinisch fout positieven. Dat zijn minimumwaarden. Wie geen levend virus heeft, is zeker niet besmettelijk. Maar wie wel levend virus heeft, hoef niet per se besmettelijk te zijn. Het hebben van levend virus is een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde om besmettelijk te zijn.

Daarnaast ga ik er in dit artikel voor het gemak vanuit dat de PCR-test heel goed is in het vinden het genetisch materiaal van specifiek het nieuwe coronavirus. Zelfs dat blijkt uiterst twijfelachtig, zoals moleculair bioloog Peter Borger uitlegt in deze video.

Literatuur

[1] Correlation Between 3790 Quantitative Polymerase Chain Reaction–Positives Samples and Positive Cell Cultures, Including 1941 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Isolates (Clinical Infectious Diseases, gepubliceerd 28 september 2020)

De Gouden Standaard onder de corona brandmelders

Bron: meqasa

Stel je een brandmelder voor. Niet zomaar een, maar de Gouden Standaard, de crème de la crème. Deze brandmelder detecteert niet alleen een grote brand dichtbij (dat doen ze allemaal), maar is zo hypergevoelig dat hij het zelfs waarneemt als aan de andere kant van de stad een kaars brandt of als maanden geleden in het gebouw een kaars heeft gebrand.

Prachtige techniek allemaal, maar totaal onbruikbaar voor de gebruiker die alleen wil weten of in zijn huis momenteel brand is. Dat rotding gaat namelijk aan de lopende band af terwijl er niks aan de hand is.

Als de melder afgaat is in bijna alle gevallen wel degelijk een rookdeeltje aanwezig, alleen is niet duidelijk of het een grote brand dichtbij is (terecht alarm) of een kaarsje aan de andere kant van de stad (vals alarm).

Het onderscheid tussen beide scenario’s kan behoorlijk goed afgeleid worden aan de hand van het aantal waargenomen rookdeeltjes: gigantisch veel is waarschijnlijk grote brand dichtbij; slechts een of enkele is bijna zeker geen reden tot zorg. Het aantal waargenomen deeltjes is wel bekend, maar wordt in dit geval niet gebruikt om een vals alarm te voorkomen.

Corona PCR-test

De kenmerken van bovengenoemde brandmelder komen overeen met de corona PCR-test. De hoeveelheid genetisch materiaal (viral load) die de test vindt (cycle threshold, Ct-waarde) is bekend en essentieel, maar wordt niet bekendgemaakt. De test verdubbelt genetisch materiaal tot het eventueel waargenomen wordt. Bij het afkappunt van 40 verdubbelingen, is aan het eind 240 = 1.100 MILJARD maal zoveel materiaal aanwezig als aan het begin!!!

Zelfs na ‘slechts’ 30 verdubbelingen is 1 miljard maal zoveel materiaal als aan het begin (=230). Oftewel aan het begin was er zo ongelooflijk weinig materiaal, dat je het maar liefst 1 miljard maal moest vermenigvuldigen om het waar te kunnen nemen.

Ook hier is een behoorlijk betrouwbare relatie: gigantisch veel genetisch materiaal = momenteel mogelijk besmettelijk en potentiële ziekte; ongelooflijk weinig genetisch materiaal = momenteel bijna zeker niet besmettelijk en ook niet ziek.

Jaap van Dissel bevestigt dit. Kort door de bocht: heel veel genetisch materiaal betekent waarschijnlijk actief virus, heel erg weinig genetisch materiaal betekent waarschijnlijk virusresten.

Nou varieert de hoeveelheid virus sterk gedurende een besmetting. In het begin loopt het bliksemsnel op en na de piek neemt het gedurende enkele weken/maanden langzaam af. Als je weinig genetisch materiaal vindt, weet je niet of je nou helemaal aan het begin of aan het eind zit, of dat er nooit ziekte en besmettelijkheid zullen komen.

Conclusie

  • De hoeveelheid gevonden genetisch materiaal (Ct-waarde) is een cruciale factor die wel bekend is, maar niet doorgegeven wordt. Het is een onvolledig gegeven, maar heel veel beter dan niks. Momenteel wordt alleen bekendgemaakt of genetisch materiaal gevonden is, maar niet hoeveel. De huidige summiere testuitslag is m.i. zo goed als nutteloos.
  • Een gevoeliger test hoeft niet per se beter te zijn. Sterker: gevoeliger kan juist slechter zijn. De brandmelder uit het voorbeeld is zo overgevoelig dat hij totaal onbruikbaar is. We willen geen maximale maar optimale gevoeligheid. Gevoelig is goed, te gevoelig is slecht.

Wat moet er beter?

  • Zolang we de PCR-testen nog gebruiken, moet de hoeveelheid genetisch materiaal ook bekend gemaakt worden. Dit is een imperfect gegeven, o.a. omdat de monsterafname uitmaakt en verschillende analysemachines net iets anders werken, maar in dit geval is imperfecte informatie veel beter dan helemaal geen informatie.
  • Als je besmettelijkheid wilt meten (in veel gevallen is meten m.i. zinloos), zul je heel regelmatig moeten meten. Met de PCR-test is dit zowel onpraktisch als astronomisch duur (kosten per test: zo’n 100 euro).
  • Een veel beter alternatief zijn thuistesten die zo’n 2 euro per stuk kunnen kosten en waar de uitslag binnen 15 minuten bekend is, naast meer voordelen. De techniek bestaat al en ze kunnen zo beschikbaar komen, maar de beleidsmakers hebben ze lang afgewezen omdat ze minder gevoelig waren dan PCR-testen. In plaats dat dit als een pluspunt werd gezien (minder fout-positieve besmettelijken) werd het onterecht gezien als een reden om ze af te wijzen. Zelfs als deze test van mindere kwaliteit zouden zijn (wat ze m.i. dus niet zijn), compenseert de mogelijkheid om vaak te testen hun lagere gevoeligheid ruimschoots.
  • In plaats van PCR-testen die proberen te bepalen of je het virus hebt, zouden bloedtesten die zoeken naar antilichamen en kijken of je het virus had, een veel beter idee zijn. Wie antilichamen heeft, wordt daarna bijna zeker niet meer ernstig ziek en besmettelijk, dus PCR-testen zijn dan (uitzonderingen daargelaten) ook zinloos. De antilichamen nemen na verloop van tijd af met mogelijk iets verminderde immuniteit, maar de immuniteit blijft hoogstwaarschijnlijk heel sterk verhoogd. T-cellen spelen ook een essentiële rol, maar zijn moeilijker te meten.

P.S. In bepaalde gevallen is maximale gevoeligheid juist goed, bijvoorbeeld bij het onderzoek naar genetisch materiaal bij een zware misdaad. Dat is echter een compleet andere toepassing.

P.P.S. Er zijn ook nog de kwesties van o.a. werkelijke fout positieven (alarm gaat wel af, maar geen enkel rookdeeltje aanwezig) en de valkuilen van testen bij grootschalig laagsymptomatisch/asymptomatisch testen bij lage prevalentie, maar dat is een andere discussie.

Testen versus robuustheid, preventie en effectieve veilige behandeling

In plaats van, of op zijn minst aanvullend aan, goede brandmelders, is het m.i. veel beter om de kans op en gevolgen van brand te verminderen. Denk aan minder brandbaar materiaal in huis en kaarsen vervangen door LED-lampen.

Bij corona is dit ook zo. In plaats van eindeloos testen, zou het veel beter zijn om te zorgen voor goede ventilatie, luchtvochtigheid, vitamine D, en een goede gezondheid en immuunsysteem (middels een gezonde leefstijl en dieet). Als de bevolking tenslotte nagenoeg niet vatbaar is voor een ziekmaker, hoef je ook niet te testen.

Daarnaast is het goed om brandblussers in huis te hebben. Bij corona zijn dit o.a. het gebruik van bloedverdunners en dexamethason. Het allerbeste lijkt het Zelenko protocol te zijn. (Goed nieuws is dat sinds gisteren hydroxychloroquine in Nederland weer voorgeschreven mag worden tegen corona.)

Zie ook

Credit

De analogie met branddetectie heb ik overgenomen van professor Michael Mina. Hij maakt die vergelijking in deze video.

Is corona nou airborne of niet? Kun je verder dan 1,5 m ziek worden?

Het antwoord op de vragen uit de titel van dit artikel ligt volgens mij aan tenminste de volgende factoren:

Risico airborne overdracht hangt af van situatie

NB: Bij alles geldt: lagere dosis actief virus = minder ziek.

  1. Fel zonlicht (hoge UV-index) maakt het virus snel kapot (virucide).1 Daarom bereikt buiten op een zomerse dag veel minder actief virus een gastheer dan binnen of ‘s avonds.
  2. Hoe betere de ventilatie en luchtbehandeling, hoe minder actief virus in de lucht hangt (verdunning).
  3. Hoe meer volume per persoon in een binnenruimte, hoe trager de virusconcentratie in de lucht toeneemt (verrijking). De plafondhoogte speelt een rol evenals het aantal mensen per eenheid vloeroppervlak (bevolkingsdichtheid).
  4. Bij sommige activiteiten wordt weinig virus uitgestoten per tijdseenheid, terwijl bij andere activiteiten juist veel virus uitgestoten wordt.2
  5. Corona overleeft het langst en wordt het best door de lucht overgedragen bij lage luchtvochtigheid.1 Grotere druppels verdampen dan snel tot microdruppeltjes die in de lucht blijven zweven.3 Bij optimale luchtvochtigheid van 40-60% wordt corona moeilijker overgedragen door de lucht en werken onze slijmvliezen (‘het menselijk luchtfilter’) optimaal.4
  6. Corona overleeft het langst bij lage temperaturen.1
  7. In de neus wordt lucht gefilterd, verwarmd en bevochtigd. Door de neus in- en uitademen leidt dan ook tot minder virus op kwetsbare plekken in het lijf en in de lucht in vergelijking met door de mond ademen. In de neus worden ook stikstofoxiden aangemaakt.5 Intens ademen leidt tot meer uitstoot en inname van virus.
  8. Hoe langer je in een ruimte verblijft, hoe meer virus in de lucht komt en hoe meer virus je inademt.
  9. Luchtcirculatie draagt bij aan snelle verspreiding van het virus.6
  10. Het virus kan waarschijnlijk meeliften op fijnstof.7-9 Los van het virus is fijnstof ook rechtstreeks schadelijk en houdt het het immuunsysteem bezig.
  11. De mate van virusuitstoot hangt niet alleen heel sterk af van het stadium in de besmetting10, maar ook van de persoon.11

Wie zo min mogelijk actief virus in wil ademen, zoekt of maakt omstandigheden die zoveel mogelijk in het groene deel van de tabel zijn. Inademen van virus is geen groot probleem, zolang de hoeveelheid maar beheersbaar blijft voor het immuunsysteem.

Voetnoten

  1. Predicting the Decay of SARS-CoV-2 in Airborne Particles (Department of Homeland Security) (.PDF). Zie ook de bijbehorende online calculator.
  2. De selectie van een ruimte die past bij de activiteit is volgens epidemioloog Udo Bucholz daarom belangrijk. Rustig een korte vergadering houden in een kleine slecht geventileerde ruimte is niet zo’n probleem. Daar intens gaan sporten met evenveel mensen is wel een heel slecht idee vanuit het oogpunt van besmettingsrisico.
  3. Zie ook Hoe corona ook airborne IS en WORDT.
  4. Corona overleeft steeds korter bij toenemende luchtvochtigheid. Toch is het niet optimaal om hoger dan 60% te gaan. Ik heb al informatie gevonden waarom dat zo is, maar ben er nog niet aan toe gekomen om die goed te bestuderen. Zodra dat wel het geval is, ben ik van plan de kennis te delen.
  5. Could nasal nitric oxide help to mitigate the severity of COVID-19? (Microbes and Infection)
  6. Dit bleek onder andere uit het onderzoek dat viroloog Hendrik Streek uitvoerde in Gangelt. Het lijkt ook een rol gespeeld te hebben bij de besmettingen in Maassluis.
  7. Wuhan staat ook wel bekend als ‘China’s smog city‘. De luchtkwaliteit in Bergamo liet afgelopen januari en februari ook zwaar te wensen over, zie de figuur hieronder (bron). Hier wordt uitgelegd dat waarden boven 151 (de rode vakjes) staan voor ‘ongezond’.
Historische luchtkwaliteit in Bergamo in 2020 (bijgewerkt t/m 10 september). Bron
  1. Luchtvervuiling kan (naast bevolkingsdichtheid) een onafhankelijke deelverklaring zijn waarom corona zich sneller verspreidt in stedelijke en industriële gebieden.
  2. Air Pollution Exposure and COVID-19 (IZA Institute of Labor Economics) (.PDF)
  3. Maximale uitstoot van zo’n 2 dagen voor tot zo’n 2 dagen na de eerste symptomen. Zie ook Een veel praktischer alternatief voor de huidige coronatesten.
  4. Onderzoeker Erwin Duizer zegt hier: “De ene persoon kan honderdduizend keer zoveel virusdeeltjes per milliliter vocht hebben dan een ander. En de hoeveelheid druppels verschilt ook sterk. Het speelt mee of mensen bijvoorbeeld met consumptie praten of niet, of iemand een natte of droge hoest heeft.”

Dr. Patricia Bruijning: overdracht corona vooral via besmette lucht; testbeleid toont besmettelijkheid slecht aan

Kinderarts-epidemioloog Patricia Bruijning (UMC Utrecht) was gisteravond te gast in De Avondetappe.

Samenvatting

  • De overdracht van corona vindt vooral plaats via besmette lucht. Binnen is het heel veel gevaarlijker dan buiten.
  • Het huidige corona testbeleid in de Tour de France (en ook in Nederland) toont heel slecht besmettelijkheid aan, terwijl dat juist het doel is. De gebruikte test is niet bedoeld voor dit doel en staat veel te gevoelig afgesteld.
  • De kans is groot dat virusresten gemeten worden en de renner niet ziek of besmettelijk is of zal worden. Het meermalen testen vermindert de kans op fout positieven niet aanzienlijk, omdat het goed mogelijk is om twee maal achter elkaar virusresten te meten.
  • Het zou goed zijn om de grenswaarden van de test aan te passen maar dat gebeurt niet.
  • Het gevolg is dat het beleid onvolledig en niet substantiair is. Het advies om naar buiten te gaan en te ventileren ontbreekt nog steeds volledig. De verplichting om buiten 1,5 m afstand te houden is totaal buitenproportioneel.
  • Door de veel te gevoelige test wordt veel angst gezaaid en moeten mensen onnodig in quarantaine.

Uitgebreide bespreking

Transmissie hoofdzakelijk door de lucht

Vanaf 26 minuten in de aflevering zegt ze: “De risico’s buiten [om een coronabesmetting op te lopen] zijn echt heel veel kleiner dan binnen. Het coronavirus is vooral een infectie die wordt overgedragen wanneer mensen langdurig bijeen zitten in binnenruimtes.”

Wat maakt binnen zo anders dan buiten? Worden virusdeeltjes in grote druppels buiten blitssnel door zonlicht en temperatuur onschadelijk gemaakt terwijl ze overspringen van de ene mens op de ander? Nee? Zou het kunnen dat grote druppels toch niet zo’n doorslaggevende rol spelen als RIVM voortdurend beweert en dat microdruppels niet zo’n verwaarloosbare rol als RIVM voortdurend beweert?

Waarom maakt de duur van het contact, specifiek binnen, zoveel uit? Zou het kunnen dat dan steeds meer besmettelijke microdruppeltjes in de lucht zweven (verrijking)? Dat deze vervolgens geruime tijd ingeademd worden zodat je alsnog veel virus binnenkrijgt? Dat microdruppeltjes in tegenstelling tot grote druppels rechtstreeks door kunnen dringen naar de longen? Dat dus een veel lagere dosis nodig is om ziek te worden?

Als het grootste risico vooral binnen is, zou het dan geen goed advies zijn om zoveel mogelijk naar buiten te gaan?

Als het probleem is dat besmette microdruppeltjes zich opstapelen, hoort ventilatie dan niet voortdurend benadrukt te worden? Zeker omdat RIVM zelf aangeeft dat influenza airborne is1 en ze in hun eigen folder over griep- en verkoudheidsvirussen prominent het belang van goed ventileren benadrukken?

Dr. Bruijing geeft het antwoord zelf al: “Sowieso is de overdracht van het virus vooral via besmette lucht van een ander die jij inademt.” Hoofdzakelijk airborne overdracht dus.

Om misverstanden te voorkomen: dit is dus geen kritiek op dr. Bruijning. Ze heeft volgens mij volledig gelijk en ik waardeer dat ze dit zo openlijk verkondigt.

Mijn kritiek is op de door RIVM geadviseerde voorzorgsmaatregelen die al vanaf het begin onvolledig en niet substantiair zijn. Onvolledig: er is geen advies om activiteiten naar buiten te verplaatsen en te ventileren, terwijl dát juist essentieel is.

Niet substantiair: buiten moeten we op straffe van een geldboete en aantekening in je strafblad 1,5 m afstand houden, terwijl het besmettingsrisico daar juist vele malen lager is. Om het nog gekker te maken zijn buiten op bepaalde plekken ook nog eens mondkapjes verplicht (geweest)?

Mijn kritiek is nog meer dat het beleid niet verbeterd wordt.

Hetgeen nu verteld wordt is geen nieuwe informatie. Zo geeft het Engelse RIVM (Public Health England) aan dat SARS-1 en MERS (ook coronavirussen) airborne zijn. We weten al minimaal sinds 1773 dat besmetting van luchtweginfecties vooral binnen plaatsvindt. Het is dan ook geen rare aanname dat corona airborne is. Het is juist heel raar om aan te nemen dat corona niet airborne is.

Zelfs als het wel nieuwe informatie was, dan nog had ventilatie vanaf het begin geadviseerd moeten worden vanwege het voorzorgsprincipe. Dat ventileren (bij mild weer) weinig nadelen en risico’s heeft, maakt dit nog meer het geval.

Testbeleid toont besmettelijkheid slecht aan

Dr. Bruijing zegt:

“Ik maak me vooral zorgen om de testen die er positief uit gaan komen maar die eigenlijk niet wijzen op een besmetting die relevant is. [Men wil vookomen] dat er … renners in die bubbel zitten die besmettelijk zijn voor anderen. Dat is wat je probeert te voorkomen. Maar de test die ze gebruiken is heel gevoelig.

Als jij een coronavirus infectie hebt gehad, dan kan je nog best wel lang wat resten van het virus, wat genetisch materiaal, uitscheiden. Dus het kan zijn dat jij bijvoorbeeld 3 of 4 weken geleden zo’n infectie hebt gehad maar dat je wel nog positief op zo’n test scoort. Maar dat is eigenlijk helemaal niet meer relevant.

Zo’n test is ook niet 100% betrouwbaar, dus je kunt altijd de pech hebben dat zo’n test positief uitvalt terwijl jij die infectie helemaal niet hebt. … De test zoals die nu is, is eigenlijk niet ontwikkeld om hem op deze manier in te zetten. Dus krijg je dat er heel veel aan opgehangen wordt terwijl je je eigenlijk moet afvragen of dat helemaal terecht is. …

De test is in feite een beetje te streng voor dit doel omdat je eigenlijk alleen maar geïnteresseerd bent om mensen die besmettelijk zijn voor anderen er tussenuit te kunnen vissen. Voor zover ik heb begrepen wordt daar helemaal niet naar gekeken. Ze kijken alleen maar naar positief of negatief , maar ze kijken bijvoorbeeld niet naar de hoeveelheid virus die in het monster zit.”

Het zou volgens Bruijing beter zijn om andere grenswaarden te stellen, waarbij veel meer virus in het monster aanwezig dient te zijn voordat je een test positief verklaart.

(Zie ook Waar een positieve coronatest op kan wijzen en Coronatesten zijn te gevoelig als besmettelijkheid bepalen het doel is.)

Ze benadrukt dat een tweede positieve test de kans op fout positieve uitslagen (voor het doel om besmettelijkheid te bepalen), niet echt vermindert. Wie lang geleden een besmetting heeft gehad, zal twee keer positief testen waarbij twee maal virusresten gevonden worden. In beide gevallen is de renner niet besmettelijk.

Voetnoten

[1] Zie de influenza van richtlijn van RIVM waar bovenaan staat: “Besmettingsweg: aerogeen”.

Coronatesten zijn te gevoelig als besmettelijkheid bepalen het doel is

Volgens Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zijn mensen met corona hooguit 10 dagen besmettelijk (15-20 dagen bij zeer zware symptomen), maar kan een PCR-test tot 90 dagen genetisch materiaal van het virus vinden. Dit kunnen virusresten zijn (viral fragment positivity).

NB: Bovenstaande grafiek begint te tellen vanaf de eerste dag van symptomen. Aangezien de incubatieperiode (periode tussen besmetting en eerste symptomen) gemiddeld zo’n 5 tot 6 dagen is, is de betreffende persoon gemiddeld genomen dus 5 tot 6 dagen eerder besmet geraakt.

Het is dus mogelijk om 70 tot 80 dagen lang positief te testen terwijl je niet besmettelijk bent en dat wellicht nooit geweest bent. Dit zou je fout positieven kunnen noemen. Jij moet dan voor niks in isolatie, jouw contacten voor niks in quarantaine, en bron- en contactonderzoek (BCO) is dan zinloos.

NB: Laat goed doordringen dat wie vandaag (21 augustus) positief getest wordt, rond medio mei besmet kan zijn geraakt (90 dagen + incubatieperiode van zo’n 5 dagen)!

Hoe kunnen we dit voorkomen?

Mogelijkheid 1: Besmettelijkheid is gerelateerd aan de concentratie virus (viral load): hoe meer virus per milliliter vocht, hoe groter de kans op besmettelijkheid (en andersom). Het is zonder meerwerk mogelijk om de kans op besmettelijkheid weer te geven, maar dat gebeurt niet.

NB: De virale lading volgt uit de zogenaamde Ct-waarde die uit de test komt. De Ct-waarde geeft niet perfect de werkelijke virale lading weer (omdat de testafname ook een rol speelt), maar dat hoeft ook niet. Het verschil in virale lading tussen ‘besmettelijk’ en ‘niet besmettelijk’ is enorm.

Mogelijkheid 2: Om besmettelijkheid te bepalen zijn thuistesten wat mij betreft met grote afstand de beste oplossing. Autoriteiten wijzen deze af omdat ze onvoldoende gevoelig zouden zijn. Expert Michael Mina legt hier uit dat lagere gevoeligheid juist beter is (minder foute positieven zonder meer kans op foute negatieven). Gevoeliger is niet altijd beter.

Credits

De inspiratie voor het plaatje uit dit artikel komt van deze Tweet van @LaffersNapkin.

Waar een positieve coronatest op kan wijzen

Wat een positieve coronatest aantoont

Coronatesten zoeken naar een stukje genetisch materiaal van het nieuwe coronavirus. Vergelijk het met het zoeken naar een helm die alleen Spartaanse soldaten droegen. Een positieve test betekent dat die specifieke helm gevonden is. Dat kan betekenen:

  1. alleen de helm gevonden, geen levende soldaat: een stukje van het virus, geen actief virus1
  2. een soldaat die (inmiddels) dood en dus ongevaarlijk is: inactief virus
  3. slechts één/enkele levende soldaten: weinig virus dat het immuunsysteem makkelijk aankan, dus geen ziekte of besmettelijkheid.2
  4. veel levende soldaten: veel actief virus. In dit geval kan de gastheer ziek worden (5) en/of besmettelijk zijn (6), maar dat hoeft niet.

Toelichting:
[1] Na een veldslag kan het slagveld bezaaid liggen met lichaamsdelen (en wapens, munitie, voertuigen, enzovoort) en kan het lang duren voor het opgeruimd is. Zo is het ook genetisch materiaal van het virus. Dat kan tot zo’n twee maanden nog door het lichaam uitgestoten worden. Voor de duidelijkheid: het betreffen dan dus resten van virus. De gastheer hoeft echt niet ziek of besmettelijk te zijn.
[2] Bij oude mensen en mensen met een onderliggende kwaal kan het immuunsysteem verzwakt zijn. In dat geval kan ook relatief weinig virus gevaarlijk zijn. Zie ook Virale dosis en de ernst van corona besmetting.

Scenario (1) en (2) zijn zogenaamde foute positieven. Als je wilt weten of je besmettelijk bent (en dus in isolatie moet), zou je scenario’s (1) tot en met (5) foute positieven kunnen noemen.

In de media worden alle positieve testen ‘besmettingen’ (of nog erger: ‘patiënten’) genoemd en impliciet gelijkgesteld aan ziekte en besmettelijkheid. Dat is dus onjuist en is veel meer dan een beetje fout en misleidend. Het is wellicht zo voor sommige gevallen, maar zeker niet voor alle.

Meer te weten te komen kan o.a. door:

  • Een kweek maken. Hieruit blijkt of het actief virus betreft. Als het inactief virus betreft, hebben we te maken met scenario (1) of (2). Als het actief virus betreft, hebben we te maken met scenario (3), (4), (5) of (6).
  • De viral load bekijken. Weinig genetisch materiaal per eenheid vocht betekent (all else equal) een kleinere kans op (ernstige) ziekte en besmettelijkheid (en omgekeerd). RIVM beaamt dit: “Lage virusloads duiden zeer waarschijnlijk op een fase zonder besmettelijkheid.” Een lage virusload, duidt waarschijnlijk op scenario (1), (2) of (3). Een hoge virusload duidt waarschijnlijk op scenario (4), (5) of (6).

Voor de kweek moet extra werk verricht worden, maar de virusloads zijn al bekend uit de test en zouden dus zo gepubliceerd kunnen worden. Dat gebeurt echter niet.

NB: Het zou kunnen helpen om een minder gevoelige test te gebruiken, zie Een veel praktischer alternatief voor de huidige coronatesten.

Zolang positieve testresultaten niet leiden tot ziekenhuisopnames of sterfte en er ook niet meer informatie bekend gemaakt wordt, kunnen we dus zo goed als niks afleiden uit de gepubliceerde dagelijkse testresultaten.

Bekijk ook het interview van drs. Mario Ortiz met Flavio Pasquino.

Zie daarnaast de artikelen van prof. Carl Heneghan en Tom Jefferson van het Centre for Evidence-Based Medicine: Could mass testing for Covid-19 do more harm than good? en Are you infectious if you have a positive PCR test result for COVID-19?

Een veel praktischer alternatief voor de huidige coronatesten

Coronatesten doen we vooral om te bepalen of iemand besmettelijk is (zodat diegene ofwel in isolatie kan voordat deze anderen besmet ofwel zich juist veilig in de buitenwereld kan begeven). Deze video legt glashelder uit dat de wereldwijd toegepaste RT-PCR test te gevoelig is voor dit doel.

RT-PCR meet namelijk ook extreem kleine hoeveelheden virus, waarbij waarschijnlijk RESTEN gevonden worden van virus dat al door het immuunsysteem vernietigd is. Geen actief virus. Ook geen besmettingsgevaar en gezondheidsrisico.

Update 2 augustus 2020: RIVM bevestigt dit ook: “Lage virusloads duiden zeer waarschijnlijk op een fase zonder besmettelijkheid.”

RT-PCR is verder omslachtig (eerst een afspraak maken en naar een testlocatie rijden), oncomfortabel (staafje heel diep in de neus), relatief duur (€100 p/s), en het duurt relatief lang voor je het testresultaat terug hebt (enkele dagen).

Thuistesten die werken met speeksel zijn een goedkoop (€2 p/s), gemakkelijk, prettig en snel alternatief. Ze zijn minder gevoelig, maar ruimschoots gevoelig genoeg om te bepalen of iemand besmettelijk is zonder het nadeel van foute positieven. (Herhaalde afname of virus viability tests onnodig.)

NB: Niet bij iedereen verloopt de curve zoals getoond. Wie een lage virale dosis krijgt en/of een uitstekend immuunsysteem heeft, komt nooit boven de besmettingsdrempel (threshold of transmissibility). Het immuunsysteem hakt het virus in de pan voordat het zich voldoende kan vermenigvuldigen.

Hiermee kan het normale leven veel beter doorgaan. Je pakt het normale leven op en voordat je bij opa en oma op bezoek gaat, doe je even een thuistest. De uitslag heb je binnen 10 min.

Autoriteiten hebben geen hoge pet op van thuistesten vanwege het risico op foute negatieven (waarbij iemand wel besmettelijk is maar niet als besmettelijk gemeten wordt). De test mist weliswaar bepaalde positieven met een heel lage virale lading die de RT-PCR test wel vindt, maar die gevallen zijn niet besmettelijk (dus het is niet erg en misschien juist wel goed dat die gemist worden).

De lagere gevoeligheid van thuistesten is een kwaliteit, geen gebrek (“a feature, not a bug”) omdat het minder fout positieve besmettelijke gevallen detecteert zonder het risico op fout negatieve besmettelijke gevallen.

De gevoeligheid van de test hoort ondergeschikt te zijn aan frequentie van meten, tijd tot resultaat beschikbaar is, en ook kosten, gemak en comfort. Anders gezegd: liever (a) een test die je dagelijks kunt doen, binnen 10 minuten resultaat geeft, goedkoop is, die je vanuit huis kunt doen en comfortabel is, dan (b) de momenteel toegepaste RT-PCR testen wiens enige ‘voordeel’ is dat ze gevoeliger zijn (en je zou kunnen zeggen dat dit geen voordeel maar een nadeel is).

De ontbrekende gegevens over virale lading

Het volgende is essentieel maar je hoort het bijna nergens. Dagelijks krijgen we berichten hoeveel corona besmettingen er gemeten zijn. Iemand wordt als besmet aangemerkt als genetisch materiaal van het nieuwe coronavirus aangetroffen wordt in slijm uit de keel-neus-holte.

Wat echter niet gepubliceerd wordt is HOEVEEL virusdeeltjes aangetroffen zijn: de zogenaamde virale lading (niet te verwarren met virale dosis). Dat is echt jammer want de virale lading is een ruwe indicator voor:

  1. De ERNST van de besmetting: meer virusdeeltjes in de keel en neus betekent (all else equal) een ernstiger ziekteverloop.
  2. De BESMETTELIJKHEID: meer virusdeeltjes in de keel en neus betekent (all else equal) dat bij het hoesten/niezen/praten/etc. meer virusdeeltjes uitgestoten worden, waardoor het besmettingsrisico van anderen groter is. (De kans dat een ander besmet raakt is groter en het ziekteverloop is ernstiger.) Bovendien zijn er indicaties dat mensen met een hogere virale lading langer (meer dagen) besmettelijk blijven.

De ene besmetting is dus de andere niet, maar in de gepubliceerde cijfers is geen enkel onderscheid zichtbaar. We krijgen te horen OF het virus vastgesteld is maar niet HOEVEEL virus vastgesteld is.

De gebruikte RT-PCR test kan ook de virale lading meten, maar ik weet niet of dat ook gedaan en intern gerapporteerd wordt. In ieder geval komt het niet voor in de openbare publicaties.

Als de virale lading laag is, kan het virus volgens mij zelfs beginnen met uitdoven wanneer het reproductiegetal (‘R’) groter dan 1 is. Het AANTAL besmettingen groeit dan weliswaar in eerste instantie, maar de ERNST van de besmettingen kan afnemen en de BESMETTELIJKHEID (intensiteit en duur) ook.

Kraam ik onzin uit of zit er een kern van waarheid in wat ik hierboven schrijf?