Prof. Peter Doshi en prof. Eric Topol: ‘These Coronavirus Trials Don’t Answer the One Question We Need to Know’

Professoren Peter Doshi en Eric Topol schrijven in The New York Times dat de lopende onderzoeken van Moderna, Pfizer en AstraZeneca naar een corona vaccin allemaal zoeken naar verlichting van milde COVID klachten. Maar zelfs als dat het geval blijkt, dan garandeert dat niet dat het goed beschermt tegen matige of ernstige ziekte, terwijl dat nou juist de reden is om een vaccin te nemen.

Het influenza vaccin vermindert bijvoorbeeld het risico op milde ziekte bij gezonde volwassen, maar er is geen goed bewijs dat ze de sterfte onder ouderen verminderen. De toenemende vaccinatiegraad over de afgelopen decennia heeft niet geleid tot een afname in sterfte.

Moderna en Pfizer geven aan dat hun vaccins bijwerkingen hebben die lijken op COVID, dus je neemt straks wellicht een vaccin dat je niet beschermt tegen ernstige ziekte maar wel meer ongemak veroorzaakt dan het voorkomt.

Als gevaccineerde proefpersonen minder milde symptomen krijgen, kunnen de proeven eerder gestopt worden omdat dan ‘bewezen’ is dat het vaccin werkt, ondanks dat er veel te weinig data is. Om de veiligheid van een vaccin aan te tonen, moet grondig getest worden. (Natuurlijk moet het ook noodzakelijk zijn, maar dat is een andere discussie. Bij veiligheid hoort ook veiligheid op de lange termijn, die alleen op de lange termijn kan blijken en waar sowieso niet op gewacht zal worden.)

Wat beter moet: de onderzoeken moeten per se helemaal afgerond worden en er moet gekeken worden naar de juiste klinische uitkomst, namelijk of het beschermt tegen matige of ernstige ziekte.

Waarschuwing: dr. Paul Thomas toont gezond verstand

Dit artikel neemt wat dr. Paul Thomas zegt in bovenstaande video als uitgangspunt en is vervolgens uitgebreid met mijn eigen commentaar.

Het gemiddelde gevaar van corona en de invloed die dit zou moeten hebben op angst, gedrag en maximaal acceptabele maatregelen

De gemiddelde sterftekans van corona over de hele bevolking is ‘slechts’ zo’n 0,2%. Anders gezegd: als een representatief deel van de bevolking een coronabesmetting oploopt, overleven 998 van de 1000 mensen.

Het virus is er dus, sommigen zijn ernstig ziek geworden, in het ziekenhuis terecht gekomen of zelfs overleden (en dat is pijnlijk voor de direct betrokkenen naar wie mijn medeleven uit gaat)… maar dat gebeurt bij de griep ook, en niet drastisch minder vaak. Waarom alle massahysterie en draconische maatregelen om een virus dat gemiddeld ‘slechts’ ongeveer 2 maal zo gevaarlijk was als de seizoensgriep?

Hoe bang zou je zijn voor een ziekte die zo’n twee maal zo gevaarlijk is als de seizoensgriep? Hoe zou je je gedragen? Welke schadelijke maatregelen zou je maximaal accepteren? Datzelfde is voor corona van toepassing, want corona was net zo gevaarlijk.

Het toekomstige gevaar van corona

Zoals ik hier en hier schreef, zal corona in de toekomst sowieso waarschijnlijk niet dodelijker zijn dan de griep, omdat we inmiddels ten eerste de bewoners in de ouderenzorg vele malen beter beschermen dan in maart en april, en ten tweede de ziekenhuizen veel betere behandelprotocollen en medicijnen hebben.

De verbeteringen in de ziekenhuizen leiden ertoe dat niet alleen veel minder patiënten sterven, maar de ligduur ook met twee derde verkort is en de IC-capaciteit dus feitelijk drie maal zo hoog is.

Bovendien weten we heel goed wat we moeten doen om te zorgen dat corona veel minder gevaarlijk wordt dan de griep. Het probleem is dat je er vrij weinig aan hebt als je weet wat je moet doen, maar het vervolgens niet doet.

Het gevaar van corona voor verschillende bevolkingsgroepen

Corona is een aanzienlijk gevaar voor mensen met overgewicht, hoge bloeddruk, diabetes, een verzwakt immuunsysteem en ouderen… en dit geldt net zo goed voor griep en verkoudheidsvirussen. (De eerstgenoemde aandoeningen kunnen uitstekend en behoorlijk snel omgekeerd worden middels een gezondere leefstijl en dieet.) Deze mensen vormen de hoogrisicopopulatie.

Jonge gezonde mensen, oftewel de laagrisicopopulatie, hebben een statistisch zeer gering risico. Deelnemen aan het verkeer of alcoholgebruik zijn voor hen bijvoorbeeld stukken gevaarlijker dan corona.

Er is dan ook geen reden tot zorg als jonge gezonde mensen het virus krijgen in een beheersbare dosis. Zorg alleen dat dat je geen mensen uit de hoogrisicogroep besmet in de maximaal 10 dagen dat je besmettelijk bent.

NB: Dr. Thomas is helaas niet helemaal nauwkeurig in zijn woordgebruik. Hij verwart Infection Fatality Rate (de sterfkans bij besmetting) met Case Fatality Rate (de sterfkans bij ernstige ziekte). Hij zegt ook: ‘Laat kinderen deze ziekte krijgen’, terwijl hij bedoelt ‘Laat kinderen dit virus krijgen’.

Natuurlijke groepsimmuniteit: een uitstekende optie mits goed uitgevoerd

Het grote onderscheid in risico biedt een uitstekende kans. Bescherm de kwetsbaren (mits ze dat willen) terwijl de rest van de bevolking zoveel mogelijk doorgaat met het gewone leven en daarbij natuurlijke groepsimmuniteit opbouwt. Ze raken besmet, lopen potentieel de ziekte door, en hebben daarna verhoogde immuniteit.

Als we dat goed doen, is het hele coronaprobleem binnen enkele maanden voorbij omdat we dan groepsimmuniteit bereikt hebben. Daarna kunnen we het normale leven weer oppakken. Zweden is hiervan een sprekend voorbeeld.

Zelfs in de zwaarste getroffen plekken zoals New York, zwakte de groei van nieuwe ernstig zieke patiënten bliksemsnel af. (Zie Gompertz curve.) Het lijkt erop dat de maatregelen slechts een zeer beperkte invloed hierop gehad hebben, omdat exact hetzelfde patroon over de hele wereld zichtbaar is ongeacht de getroffen maatregelen. Het kan wijzen op het bereiken van natuurlijke groepsimmuniteit.

Als New York weer open gaat zonder dat het leidt tot een grote toename van ernstig zieken en sterfgevallen, is dat een uitstekend signaal dat het mogelijk is om het virus door de laagrisicogemeenschap te laten gaan en dat groepsimmuniteit veel eerder bereikt wordt dan vele deskundigen roepen.

Mondkapjes: wanneer zeker wel en wanneer zeker niet

Mondkapjes in de open lucht zijn totaal zinloos, helemaal als er niemand in de buurt is, en ze hebben ook nadelen. Er is zeker een plek voor medische mondkapjes, zoals ten eerste voor zorgmedewerkers die te maken hebben met potentieel besmettelijke patiënten en ten tweede zorgmedewerkers in bijvoorbeeld de ouderenzorg die te maken hebben met heel kwetsbare mensen en daar ook onvermijdelijk heel dicht bij moeten komen om hun werk te kunnen doen.

Als jij niet ziek bent, mensen om je heen hebt die niet ziek zijn en buiten bent, is er geen enkele legitieme reden om een mondkapje te dragen.

Vaccin: niet per se veilig en werkzaam, en niet de enige of beste uitweg

We willen een veilig en effectief vaccin toch? Veiligheid omvat ook veiligheid op de lange termijn. Maar hoe weet je dat als het niet op de lange termijn getest hebt? Dat kan je dus niet.

Een vaccin is onomkeerbaar: zodra het ingespoten is kan het er nooit meer uitgehaald worden, dus bezint eer ge begint.

Tot aangetoond is dat het vaccin veilig is op de lange termijn, moeten we aannemen dat het onveilig is. Bijna niemand wil vele jaren wachten tot de lange termijn veiligheid voldoende aangetoond is, en dat hoeft ook helemaal niet.

De beleidsmakers en een deel van de bevolking hebben nu oogkleppen op. De resulterende tunnelvisie is uitsluitend en alleen gericht op een vaccin dat ons moet komen verlossen. Dit is een enorme fout.

Als bepaalde mensen graag een vaccin willen, is dat hun goed recht. Het is hun lijf en als het vaccin veilig en werkzaam is, ben ik blij voor ze. (Omgekeerd: als het ernstige bijwerkingen heeft, vind ik het rot voor ze, maar is het ook hun probleem.)

Maar we moeten niet de hele bevolking gijzelen of erger: potentieel dwingen om een vaccin te nemen, als er ook een betere oplossing voorhanden is.

Onder welke voorwaarden is een vaccin wenselijk? Mijn gedachten hierover

Vaccins zijn wat mij betreft zeer wenselijk als aan alle volgende voorwaarden is voldaan: (1) noodzaak, (2) veiligheid, (3) werkzaamheid. Een vaccin is wat mij betreft…

  1. nodig onder de volgende voorwaarden:
    1. een ziekte met ernstige permanente gezondheidsschade waar geen veilige effectieve behandeling voor bestaat (b.v. ebola, pest, mazelen, polio)
    2. onvoldoende bestaande immuniteit
  2. veilig als het zich gedurende tenminste 10 jaar bewezen heeft bij tenminste tienduizenden mensen die na vaccinatie blootgesteld zijn aan de ziekmaker.
  3. werkzaam als het niet alleen de kans op ernstige ziekte en sterfte drastisch vermindert, maar ook de kans om anderen te besmetten (samen: sterilizing immunity). Als aan één voorwaarde voldaan is, hoeft volgens Michael Mina niet per se aan de andere voldaan te zijn.

NB: De eisen voor veiligheid en werkzaamheid kunnen wat verlicht worden naarmate de ziekte gevaarlijker is. Ik heb bijvoorbeeld liever een onveilig en matig werkend vaccin, dan ebola. Omgekeerd geldt dat de eisen voor noodzaak wat verlicht kunnen worden als er geen enkele twijfels bestaan over de veiligheid.

Het coronavaccin

Op basis van mijn persoonlijke situatie en huidige persoonlijke inschatting is m.b.t. corona aan geen enkele van de genoemde voorwaarden voldaan:

1a. Noodzaak — Ernstige ziekte. Het sterfrisico voor mensen onder de 50 is volgens professor Carl Heneghan al “zo goed als nul“. Voeg daar een set effectieve risicoloze maatregelen (zoals een gezonde leefstijl en dieet, ventilatie, luchtvochtigheid, vitamine D1) en betere behandelprotocollen aan toe, en het risico is nog lager.

Ik meen daarnaast twee veilige behandelingen gevonden te hebben die het risico met tenminste 90% reduceren. Die wil ik dolgraag delen, maar als ik dat doe word ik van LinkedIn verbannen.

1b. Noodzaak — Bestaande immuniteit. Het lijkt mij een reële vraag waarom iemand die al antilichamen heeft ook nog het risico van een nieuw vaccin zou accepteren.2 (Ik heb afgelopen week een ELISA bloedtest laten doen op zoek naar IgG antilichamen tegen corona, die helaas negatief terugkwam.)

2. Veiligheid. Van een nieuw coronavaccin zijn de lange-termijn risico’s onbekend. AstraZeneca is niet bereid productaansprakelijkheid te dragen, omdat ze het lange-termijn risico niet kunnen overzien. Dit vind ik zowel begrijpelijk als een enorme rode vlag.

Ook zullen er bij mijn weten geen Human Challenge Trials uitgevoerd worden. Proefpersonen krijgen wel het vaccin ingespoten en worden dan gemonitord, maar daarna worden ze niet blootgesteld aan het virus omdat men dit onethisch vindt.

Blootstelling aan het virus kan echter gepaard gaan met Antibody-Dependent Enhancement (ADE), waarbij een gevaccineerd persoon juist veel meer risico loopt met mogelijk de dood tot gevolg.3 Dit kan mogelijk ook pas na jaren gebeuren onder invloed van een inmiddels gemuteerd virus.

3. Werkzaamheid. Het is nog onbekend in hoeverre een vaccin het risico op gezondheidsschade en besmettelijkheid vermindert. Ik heb begrepen dat blootstelling aan het virus waarschijnlijk een betere immuniteit oplevert dan een vaccin.

Nawoord

Zoals gezegd is bovenstaande analyse op basis van mijn persoonlijke situatie en huidige persoonlijke inschatting. Wie tot de hoog-risicogroep behoort of werkt met die groep, zal misschien wel graag een vaccin nemen.

Ik ben totaal geen expert in vaccins, maar sta wel voor de uitdaging om een goed geïnformeerde beslissing te nemen. Mogelijk verander ik van mening naarmate ik meer te weten kom.

Zie ook

Voetnoten

[1] Zie Vitamine D versterkt het immuunsysteem tegen corona en Extreem overtuigende resultaten van eerste klinisch onderzoek naar effecten van vitamine D op COVID19 verloop.

[2] Hetzelfde geldt voor T-cellen. Dr. Sebastian Rushworth schrijft: “[I]f it’s true that Sweden now has herd immunity, then it seems likely that many other countries will follow over the coming months. By the time a vaccine appears at some point next year (with luck), there might not be many people left that actually need it.”

[3] Antibody-dependent enhancement and SARS-CoV-2 vaccines and therapies

Uitstekend nieuws in deze week gepubliceerd onderzoek uit Ijsland

Deze week werd onderzoek dat zocht naar antilichamen in het bloed van de Ijslandse bevolking gepubliceerd in het New England Journal of Medicine. Daaruit blijkt dat bij de leeftijdscategorie ’70 min’ 9.990 uit 10.000 mensen een een corona besmetting overleeft (sterfkans 0,1%). Onder alle leeftijdsgroepen overleeft 9.970 uit 10.000 (sterfkans 0,3%).

Sinds dit artikel het peer-review proces ingegaan is, is duidelijk geworden dat een aanzienlijk deel van de besmettingen geen antilichamen hoeft aan te maken omdat o.a. T-cellen het virus al prima aan kunnen. Het is waarschijnlijk dat corona zo’n 1,5 tot 2 maal zo gevaarlijk is/was als de seizoengriep (die een sterfkans heeft van 0,1%).1

De robuuste reactie van het immuunsysteem maakt dat je maanden tot jaren immuun bent. (Het artikel concludeert: “Onze resultaten tonen aan dat antivirale antilichamen tegen SARS-CoV-2 niet afnamen binnen 4 maanden na diagnose.”) Daarna ben je wel weer vatbaar, maar word je veel minder ziek.

Het statistisch lage risico onder de jonge gezonde bevolking in combinatie met gunstige immuunreactie, maakt natuurlijke groepsimmuniteit2 de minst schadelijke optie. Mits (1) de hoog-risicopopulatie goed beschermd wordt bij het opbouwen van groepsimmuniteit en (2) laag-risicopopulatie een beheersbare dosis virus ontvangt, kan dit opgebouwd worden met minimaal risico op ernstige ziekte/sterfte.

Vaccin kan maar is niet strikt noodzakelijk. Wachten op een vaccin leidt ook tot emotionele/sociale/economische en gezondheidsschade. Daarnaast heeft een vaccin ook gezondheidsrisico’s en hoeft het niet 100% werkzaam te zijn. Er is minimaal 10 jaar onderzoek nodig om de veiligheid van een vaccin voldoende aan te kunnen tonen. Het is aannemelijk dat coronavaccins aanzienlijk eerder op de markt zullen komen en de veiligheid dus allesbehalve gegarandeerd is.

P.S. De gepubliceerde cijfers komen uitstekend overeen met het onderzoek van professor Jay Bhattacharya. Het komt ook uitstekend overeen met de inschatting van de Duitse viroloog Hendrik Streeck, Nobelprijswinnaar Michael Levitt, en de Zweedse epidemioloog en adviseur van WHO Johan Giesecke, en Marc van Ranst.

Credits

Dit artikel is grotendeels geschreven op basis van het artikel Herd Immunity, Herd Mentality, and Heresy: Debating Pandemic Policy in a Public Health House of Cards van arts en epidemioloog David L. Katz. Zie ook onderstaande video waarin hij het bespreekt.

Voetnoten

[1] De inmiddels opgebouwde immuniteit, betere behandelprotocollen en medicijnen, betere voorbereiding, meer persoonlijke beschermingsmiddelen, mutatie van het virus naar een minder ziekmakende variant, betere ventilatie, slimmer testen met thuistesten, etc. maken dat corona in de toekomst waarschijnlijk aanzienlijk minder ziekmakend zal zijn dan in het verleden.

[2] Er zijn hoopgevende signalen dat groepsimmuniteit al haast bereikt is. Zo 50% heeft al ofwel kruisimmuniteit vanwege corona verkoudheidsvirussen of is minder vatbaar vanwege minder (ACE2?) receptoren. Dan is er nog maar 15-20% extra nodig om groepsimmuniteit te bereiken en dat is er waarschijnlijk al zo’n beetje. Zie onderstaande video van prof. theoretische epidemiologie Sunetra Gupta.

Onmisbaar interview met de Duitse viroloog Hendrik Streeck

Wat een verademing is het om deze man aan te horen. Hartelijk bedankt professor Streek!

Samenvatting

  • Herinfectie met corona niet zorgbarend, aangezien asymptomatisch.
  • Immuniteit houdt maanden tot jaren aan. Gedurende die periode word je niet ziek bij blootstelling. Daarna hooguit milde symptomen.
  • We moeten in de toekomst UITSLUITEND mensen testen die duidelijke symptomen hebben.
  • Het aantal dagelijkse positieve testuitslagen is IRRELEVANT zolang mensen niet ernstig ziek worden. (FP: Asymptomatische besmettingen moeten we juist TOEJUICHEN: “Yes! Weer iemand die immuun is! Weer een stap dichter bij groepsimmuniteit!) Op korte termijn is het vooral essentieel om kwetsbare mensen te beschermen (mits zij dat willen).
  • Wachten op een vaccin is GEEN goede strategie want het maken van een veilig en effectief vaccin is heel erg moeilijk en kan decennia duren. We moeten leren leven met het virus.
  • De dosis virus waaraan je blootgesteld wordt is cruciaal. Lichtere dosis = mildere of geen symptomen. Nadat immuniteit bereikt is, kan het lichaam veel grotere doses aan.
  • We moeten naar een open debat waaraan experts uit diverse domeinen — o.a. artsen, economen, psychologen, pedagogen, etc. –ook inspraak krijgen.
  • Het grootste probleem met deze pandemie is niet het WERKELIJKE risico, maar het WAARGENOMEN risico dat buiten alle proporties is en ons welzijn en gezondheid schaadt.
  • Corona is ongeveer 4 maal zo dodelijk als de gewone seizoensgriep, maar slechts een tiende zo dodelijk als we een half jaar terug dachten.
  • In 2020 geen hogere sterfte verwacht dan in een gemiddeld jaar.

Uitgebreide aantekeningen

Over de recente herinfectie met corona in Hong Kong: allereerst is dit niks om je zorgen over te maken aangezien het slechts 1 patiënt betreft. Bovendien is dit verwacht volgens basisprincipes van de virologie. De betreffende patiënt had bij de eerste infectie symptomen. Vervolgens heeft deze T-cel immuniteit opgebouwd. Bij de tweede infectie was het immuunsysteem beter voorbereid en had de persoon (niet: patiënt) helemaal geen symptomen. Het is geen enkel probleem en bovendien onvermijdelijk dat we virussen bij ons dragen. Het is alleen een probleem als we ernstig ziek worden.

Bij corona verkoudheidsvirussen zien we dat de immuniteit maanden tot jaren aanhoudt. Dat betekent dat je in die periode helemaal niet ziek wordt bij blootstelling. Na de periode kun je wel weer ziek worden, maar zijn de symptomen meestal heel mild.

Het kan heel goed zijn dat in de herfst het aantal mensen dat het virus bij zich draagt vertienvoudigt. Momenteel is het zo dat de meeste mensen met een PCR-positieve test, geen symptomen hebben. Bij geen enkel ander virus doen we routinematig testen zonder dat iemand specifieke symptomen heeft. Dat moet met corona ook zo in de toekomst: uitsluitend testen als iemand symptomen heeft of als daar andere dringende aanleiding toe is.

We moeten NIET naar het aantal dagelijkse positieve testen kijken. Is het niet gevaarlijk als het aantal positieve tests oploopt? Niet per se. Corona is gevaarlijk, maar we moeten het niet overdrijven. Het allerbelangrijkste is dat we de mensen beschermen die coronakwetsbaar zijn (FP: …voor zover zij dat op prijs stellen).

Moeten we ons geen zorgen maken over verhalen dat jonge gezonde mensen toch flink ziek worden? Niet per se. We moeten kijken naar de waarschijnlijkheid, en de kans dat een jong gezond iemand (bij een beheersbare dosis virus) heel ernstig ziek wordt is nihil. (FP: Er kan altijd wat gebeuren, maar dat is met alles zo.)

Ook voor ouderen is geen reden tot paniek. Prof. Streek heeft 2 mensen in zijn familie die zowel op leeftijd zijn als onderliggend lijden hebben. Zij hebben corona opgelopen en hebben geen ernstige problemen ondervonden.

Er is veel optimisme dat snel een veilig en effectief vaccin beschikbaar komt. Dat moeten we temperen: ondanks dat er heel intensief onderzoek gedaan wordt, is het na decennia nog niet gelukt om een vaccin te vinden tegen HIV, malaria en dengue. Van de 400 vaccins tegen HIV hebben 7 fase 3 bereikt (om werkzaamheid aan te tonen). Tot op heden is nog geen enkele succesvol gebleken.

Hoewel het vanwege de structuur van het coronavirus makkelijker is om daar een vaccin voor te vinden dan voor HIV, raadt de viroloog AF om daarop te wachten. We moeten leren leven met het virus. De eerste stap daarbij is om ons niet druk te maken om besmettingen die niet tot ernstige ziekte of sterfte leiden. (FP: asymptomatische besmettingen moeten we juist TOEJUICHEN omdat ze tot groepsimmuniteit leiden zonder grote gezondheidsrisico’s, mits de kwetsbaren in de tussentijd beschermd worden.)

Als het aantal besmettingen een slechte maatstaf is, waar moeten we ons dan wel op richten? Op de resterende IC-capaciteit. Naarmate de IC wat voller begint te worden, moeten we allemaal voorzichtiger worden. Zolang er voldoende capaciteit beschikbaar is, is dat onnodig.

Zelfs in het best case scenario dat er over een jaar een vaccin zou zijn, dan nog moet het geproduceerd en toegediend worden. Dat kost ook flink veel tijd.

Groepsimmuniteit is leuk, maar hoe zit het dan met het aantal jonge gezonde mensen dat toch ernstig ziek wordt? Procentueel mogen dat er misschien weinig zijn, maar absoluut gezien kan het een flink aantal betreffen. Streek wijst uit dat de DOSIS virus die je krijgt een cruciale factor is. Als je immuunsysteem fatsoenlijk functioneert en je krijgt een BEHEERSBARE dosis, dan hoef je je geen zorgen te maken. Het gaat pas mis als je een megadosis krijgt.

Let op: het gaat alleen om de virale dosis bij de allereerste infectie! Zodra je immuun bent, kan het lichaam ineens veel grotere doses verdragen.

Hoe kan je ernstige ziekte voorkomen? Door wat basismaatregelen in acht te nemen zolang je niet immuun bent.

Als we uitsluitend naar de virologen zouden luisteren, zouden we niks leuks meer mogen doen in het leven. Streek houdt dan ook een pleidooi voor een maatschappelijk debat waar o.a. experts uit allerlei disciplines aan deelnemen. Het beleid beïnvloedt tenslotte allerlei domeinen waar virologen geen verstand van hebben. Het is dus fout om het beleid alleen te laten bepalen door virologen en epidemiologen. Ook de input van economen, artsen, psychologen, pedagogen, enzovoort is cruciaal.

We moeten niet alleen oppassen voor het virus, maar ook voor de ANGST voor het virus. Dat laatste is een enorm probleem in deze pandemie. Het WERKELIJKE risico is gering, maar het WAARGENOMEN risico is enorm! We moeten naar een balans toe waarbij de waargenomen risico even groot is als het werkelijke risico. (FP: Overdreven en onnodige angst schaadt leefkwaliteit én onze gezondheid, waardoor we kwetsbaarder worden voor allerlei aandoeningen, waaronder corona.)

Corona is ongeveer 4 maal zo gevaarlijk als de gewone seizoensgriep, maar slechts een tiende zo gevaarlijk als we aan het begin van de pandemie dachten. Het ziet er naar uit dat Duitsland in 2020 GEEN HOGERE STERFTE zal hebben dan in een gemiddeld jaar.

Artsenpanel over de impact van de spoedwet en de vaccinatieplicht op de praktijk van de arts

Prima interview met artsen Bettina van Steenis en Elke de Klerk.

Aantekeningen

12:00 Vergelijkende studies tussen nieuwe methode van vaccins maken en oude manier. Hebben wij toegang tot de primaire onderzoeksdata? Het vaccin is tenslotte gefinancierd met belastinggeld. Antwoord Minister: “Nee: staatsgeheim voor de veiligheid van Nederland & bondgenoten.” Pardon?
15:00 Zorgen over een RNA vaccin omdat dat al eens eerder gedaan is voor RSV virus. Destijds getest op dieren en kinderen. Het ‘werkte’ in de zin dat er antilichamen werden gevormd, alleen bij de blootstelling aan het echte virus, ontstond een overreactie van het immuunsysteem met de dood van enkele kinderen tot gevolg.
17:00 Er zijn verzoeken om de veiligheidseisen voor vaccins te versoepelen vanwege het “enorme gevaar van corona “. Alleen inmiddels weten we dat er helemaal geen buitensporig gevaar is.
19:30 Het is waarschijnlijk dat inmiddels de helft van de bevolking al immuun is. Die hoef je dus ook niet te vaccineren.
21:00 Waarom het verbod op HCQ, azotromycine, zink, alfa interferon therapie? Waarom mogen we alleen nog maar vaccineren?
21:30 HIV is net als corona een RNA virus. 30 jaar later is het nog steeds niet gelukt een werkend vaccin te vinden.
25:30 Men is nu ook bezig om patenten aan te vragen op RNA/DNA.
28:00 Diepe crisis van de wetenschap, pers en vaktijdschriften. De vaktijdschriften voor artsen publiceren momenteel over allerlei triviale dingen (b.v. fietstassen) in plaats van over covid.
35:30 Met de huidige situatie en huidige inzichten moeten het beleid aangepast worden. We weten inmiddels dat het gevaar om buiten besmet te worden bijna 0 is, dus is 1,5 m ook niet nodig. Zijn de maatregelen nog proportioneel, bijvoorbeeld het uitstellen van andere zorg dat heeft geleid tot onnodig hartinfarcten. We weten dat jongeren bijna geen gezondheidsrisico lopen. Dat moeten we ook niet zulke strikte maatregelen nemen om te voorkomen dat ze besmet raken.
38:00 De corona-afdeling op het ziekenhuis is momenteel leeg, dus van overbelasting kan geen sprake zijn als motief voor de maatregelen.
39:00 De maatregelen kunnen we onmiddellijk stoppen. Bovendien horen artsen betrokken te worden, terwijl hen in dit geval helemaal niks gevraagd is.
46:30 Het vaccin in relatie tot de zeer hoge mutatiesnelheid van RNA virus.
47:30 In 2009 met de Mexicaanse griep zijn ook vaccins toegediend en de deel van de mensen heeft vervolgens narcolepsie (slaapziekte) gekregen die nooit meer weggaat. Van Steenis heeft die griep destijds gehad en het stelde niks voor.
48:30 Spoedwet en quarantaine GGD.
52:00 Artsen moeten patiënt verklikken als deze in ‘oranje’ land geweest is.

Dit waren 7 goed bestede minuten

De Spaanse arts Luis de Benito (Madrid) is totaal niet bereid mee te gaan in het paniekzaaien over corona waartoe de interviewster hem probeert te verleiden.

“Er zijn misschien wel meer positieve testen, maar we zien geen enkele toename in zieke patiënten.”

“Het is altijd winstgevend om over vaccins te praten, zeker als je mensen net bang hebt gemaakt dat het nodig is. Voor een vaccin moeten we ons afvragen of het veilig en werkzaam is, maar nog meer of het nodig is. Als de meeste mensen al besmet zijn geweest (en nu dus immuun zijn), waarom moet de hele bevolking dan nog gevaccineerd worden? Het eerste wat we moeten doen is vaccineren tegen angst vanwege alle paniek die we veroorzaakt hebben. Wij doktoren staan hiervan versteld.”

“50% van de bevolking heeft de helicobacter pylori bacterie die door WHO geclassificeerd wordt als type 1 kankerverwekkend. Is dit een noodgeval waar de media voortdurend over praten?”

Er zouden maatregelen zijn om iedereen in september weer in lockdown te plaatsen door hen het gevoel te geven dat zij zich in de zomer misdragen hebben.

Deze arts verwacht geen tweede golf, vermoedelijk omdat er inmiddels groepsimmuniteit is.

“De media hadden paniek moeten zaaien in de lente voordat de pandemie er was. Niet nu deze weg is.”

Update 23 augustus 2020: Ik ben inmiddels een versie met Nederlandse ondertiteling tegengekomen:

Beleidsopties: onderdrukken versus verzachten

Tegen een virus dat op zijn minst behoorlijk gevaarlijk is, bestaan op hoofdlijnen twee beleidsopties: (1) onderdrukken (iedere besmetting is er een teveel), (2) verzachten (relatief beperkte maatregelen om onnodige ernstige ziekte en sterfte te voorkomen, zoals in Zweden).

NB: Bij een redelijk ongevaarlijk virus zoals gewone griep- en verkoudheidsvirussen, is ‘niks doen’ de aangewezen optie. Voor de duidelijkheid: de optie ‘verzachten’ is NIET hetzelfde als ‘niks doen’.

Met een slimme strategie en goede uitvoering is het mogelijk om onnodige ernstige ziekte en sterfte te voorkomen en TEGELIJKERTIJD de leefkwaliteit van iedereen (waaronder de ouderen en kwetsbaren) te verbeteren. Zonder een slimme strategie heb je op z’n best een compromis en op z’n ergst geen van beide.

Enkele legitieme factoren1 die van invloed horen te zijn op de keuze:

  1. Virulentie2 (=gevaar op ernstige blijvende ziekte of sterfte). Ebola (70% mortaliteit) moet je maximaal onderdrukken. Bij een zware griep is verzachten de aangewezen optie.
  2. Besmettelijkheid3. Onderdrukken is een kansloze onderneming bij een hyperbesmettelijk virus als mazelen (R0=12-18) 4. Ebola (R0=1,5) daarentegen valt goed te onderdrukken.
  3. Ziekenhuiscapaciteit4. Hoe lager de reservecapaciteit, hoe noodzakelijker onderdrukken wordt.
  4. Kwaliteit ziekenhuizen. Ziekenhuizen met uitstekend personeel en middelen, kunnen de ernst van het ziekteverloop mogelijk drastisch verlagen en levens redden van mensen die anders gestorven zouden zijn. Als dit mogelijk blijkt te zijn, dan maakt dit van ‘onderdrukken’ een aantrekkelijker optie.
  5. Vooruitzichten op veilig/effectief vaccin/behandeling binnen afzienbare tijd5. Zes maanden wachten op een vaccin is te overzien, tien jaar niet.
  6. Economische welvaart/reserves. Sommige landen kunnen het zich permitteren om hun bevolking langdurig bijstand te verlenen. Derde wereldlanden hebben deze luxe niet: als de bevolking niet werkt, verhongert deze.
  7. Verbinding met buitenwereld. Amazone ‘indianen’ die volledig afgezonderd leven, kunnen proberen het virus volledig buiten de deur te houden. Voor bijna alle anderen landen is dit onmogelijk. Ook Nieuw-Zeeland leert deze les momenteel.
  8. Democratie/autocratie en denkwijze. China kan langdurige lockdowns opleggen en het wordt ook nog (min of meer) geaccepteerd. Dat is volgens mij op weinig andere plekken in de wereld het geval.

Notities

[1] Er bestaan ook niet-legitieme factoren, zoals de macht grijpen of vriendjes in de farmaceutische industrie bevoordelen.

[2] Virulentie en besmettelijkheid zijn niet constant. Als er reeds (gedeeltelijke) immuniteit bestaat, zijn zowel virulentie als het reproductiegetal lager.

Onderscheid is mogelijk: corona is voor sommigen levensbedreigend en voor anderen ongevaarlijk. Dit biedt de kans op onderscheid in het beleid, bijvoorbeeld ‘niks doen’ bij jeugd en ‘onderdrukken’ bij kwetsbaren.

De gezondheid van de bevolking speelt ook een rol. Als er veel mensen zijn met vermijdbare leefstijlziekten zoals diabetes2, hoge bloeddruk, en hart- en vaatziekten, dan zijn de gezondheidsrisico’s van het virus hoger en zijn de mensen ook besmettelijker.

[3] Aanname: er is momenteel geen vaccin/behandeling. Mazelen (waar wel een vaccin tegen bestaat) is dus slechts ter illustratie.

[4] Het gaat om de bottleneck. Bij voldoende bedden/personeel, maar weinig beademingsapparatuur, bestaat toch weinig reservecapaciteit.

Naast capaciteit speelt ook toegankelijkheid een rol. Als er voldoende zorg beschikbaar is, maar de bevolking is te arm om het te betalen, helpt het nog niks.

In Nederland is onder druk van bezuinigingen de capaciteit van ziekenhuizen de afgelopen jaren fors afgenomen. Hetzelfde geldt voor Amerika, waar in een normaal griepseizoen de ziekenhuizen al bomvol zitten. Met minder capaciteit bespaar je kosten, maar kun je ook minder goed tegenvallers opvangen. Duitsland kiest er wel voor om ruimschoots reservecapaciteit aan te houden.

[5] Het vaccin moet ook nog eens universeel beschikbaar en betaalbaar zijn, en de bereidheid onder de bevolking om het vaccin te nemen moet ook hoog zijn.

Afsluiting

Welke factoren ontbreken nog? Ik hoor het graag.

Als de factoren bekend zijn, kan de specifieke casus — in ons geval corona in Nederland — tegen het licht gehouden worden. Dat is voor een volgende post.

Een alternatief voor het huidige coronabeleid

Uitdaging van corona beleid: “Breng corona niet naar oma (en kwetsbaren).” Gezonde jonge mensen hebben haast niks te vrezen terwijl corona voor ouderen met onderliggend lijden levensgevaarlijk is.

Visies op coronabeleid: maximaal onderdrukken versus risico-onderscheid aanbrengen

Verschillende visies op beleid

Beleid A: Corona maximaal onderdrukken: “Als niemand besmet is, krijgt oma het ook niet.” Dit beleid met zeer hoge sociale en economische kosten wordt bijna overal gevoerd. Enige exitstrategie: een veilig en effectief vaccin (of behandeling) dat vele jaren op zich kan laten wachten. Veiligheid en effectiviteit van een vaccin kunnen niet gegarandeerd worden vanwege de korte testperiode die eraan voorafgegaan is.

Beleid B: Risico-onderscheid aanbrengen: “Gezonde jonge mensen mogen best besmet worden mits ze het maar niet naar oma brengen.” Zolang jonge gezonde mensen een beheersbare dosis virus krijgen, doorstaan ze het zonder kleerscheuren en zijn ze daarna immuun (voor zover ze dat niet al waren). Ouderen en kwetsbaren krijgen goede/uitstekende bescherming: hun blootstelling aan het virus moet beheerst of zelfs nihil zijn. Dit beleid voert Zweden en wordt aanbevolen door o.a. dr. David L. Katz, Pierre Capel, Beda Stadler, Martin Kulldorff. Exitstrategie: groepsimmuniteit die vrij zeker binnen relatief korte termijn ontstaat. Vaccin is wenselijk maar niet strikt noodzakelijk.

Belangrijk

Er bestaat dus een alternatief beleid dat hetzelfde doel nastreeft (dat oma geen corona krijgt), maar met een andere strategie (bescherm oma i.p.v. zorgen dat zo ook jonge gezonde mensen niet besmet raken).

Thuistesten zijn mogelijk een fantastisch hulpmiddel, een ware game changer. Voordat het gezin naar opa en oma gaat, doet iedereen een thuistest. Mochten er mensen positief testen, dan gaat uit voorzorg niemand. Pas als iedereen negatief test, bezoeken we opa en oma weer.

Alles valt of staat met een effectieve integrale strategie en effectieve uitvoering. Als de strategie en uitvoering niet effectief en volledig zijn, werkt het niet optimaal.

We moeten het eens worden over het kerndoel en vervolgens creatief kijken hoe we dat met minimale sociale, economische en gezondheidskosten kunnen bereiken. Het gezondheidsrisico van beleid B is niet nul, maar dat geldt ook voor een vaccin. Bovendien is de sociale en economische schade van beleid A ook niet nul en leidt die schade indirect ook tot gezondheidsschade.

Voortschrijdend inzicht en voortschrijdende ontwikkelingen moeten voortdurend gebruikt worden om het beleid bij te sturen en te optimaliseren.

Cruciale punten, ongeacht welk beleid je kiest

  • het binnen de perken houden van de dosis virus waaraan mensen blootgesteld worden door o.a. ook te ventileren, activiteiten naar buiten te verplaatsen, luchtvochtigheid 40-60%.
  • mensen aansporen om hun gezondheid te verbeteren zodat ze minder kwetsbaar zijn voor het virus, zoals Groot-Brittannië momenteel doet. Het verbeteren van de gezondheid is ook los van corona nodig, want onnodige chronische leefstijlziekten als hart- en vaatziekten, diabetes, hoge bloeddruk, etc. voeren de ranglijst met doodsoorzaken aan. Het aantal coronadoden valt in het niet bij de doden aan leefstijlziekten.

Als je kijkt naar het huidige Nederlandse beleid, ontbreekt ventileren en luchtvochtigheid. Er wordt ook nagenoeg niks gedaan aan het verbeteren van de volksgezondheid, waaronder het verhogen van vitamine D bloedwaarden.

Een slag om de arm

Hoewel ik sterk neig naar beleid B, is er wel een ding waar ik me behoorlijk zorgen om maak, namelijk ‘long COVID’ / Post Viral Fatigue Syndrome (PVFS). Sommige relatief jonge en schijnbaar gezonde mensen zijn ernstig en langdurig ziek geworden. Zie bijvoorbeeld het Run DMC YouTube kanaal. Informatie laat sterk te wensen over hoeveel dit er zijn, hoe het gekomen is en hoe het af zal lopen.

Ik ken twee anekdotes van medewerkers in de ouderenzorg die eind maart van heel dichtbij een bewoner verzorgden (aankleden, kussen opschudden) en waarbij de bewoner toen per ongeluk in hun gezicht hoestte. Deze medewerkers kregen dus de volle laag en zijn daarna ernstig en langdurig ziek geworden, nog lang niet hersteld en hebben een onzeker toekomstperspectief. Zij hebben overduidelijk een megadosis virus gehad, wat voorkomen had kunnen worden met goede persoonlijke beveiligingsmiddelen (PBM’s) zoals mondkapjes en spatschermen. Zelfs zelfgemaakte PBM’s hadden al een wereld van verschil gemaakt.

Mijn hamvraag blijft: zijn er ook jonge mensen met een milde dosis zo ernstig en langdurig ziek geworden? Zo ja, zijn het ook gezonde mensen of zijn het junk food etende rokers met overgewicht en (pre-)diabetes? Absoluut geen kritiek op of minachting voor deze mensen, en zij doen er net zoveel toe als alle anderen, maar ik probeer de risicocategorieën uit te pluizen zodat iedereen geïnformeerde beslissingen kan maken.

Als blijkt dat ook gezonde jonge mensen regelmatig ernstig ziek worden en langdurige gezondheidsschade oplopen ondanks dat ze een lage dosis virus binnenkrijgen, wordt beleid B een stuk lastiger. Hopelijk kunnen we dan achterhalen wat ertoe leidt dat bepaalde gezonde jonge mensen met een lage dosis virus zulke ernstige symptomen hebben en anderen niet. Als we het weten kunnen we die kennis hopelijk gebruiken om die mensen te beschermen.

Update 23 augustus 2020: Het artikel De 60min-economie leidt tot betere resultaten dan de anderhalvemetereconomie op esb.nu is lezenswaardig. Daarin wordt de term ‘gedifferentieerd beleid’ gebruikt voor wat ik hierboven ‘beleid B: risico-onderscheid aanbrengen’ noemde. Wat ik in het artikel niet terugvind (maar misschien heb ik het gemist), is dat een gedifferentieerd beleid niet eeuwig (in die intensiteit) gehandhaafd hoeft te worden. Zodra groepsimmuniteit bereikt is, kan het beleid voor iedereen versoepeld worden.

Prima interview met GGD-arts Ashis Brahma

“Het probleem komt pas als een jongere met oma gaat knuffelen.” Ik ben het eens met het HOOFDDOEL van het corona beleid en oneens met de STRATEGIE. Hoofddoel: onnodige ernstige ziekte en sterfte voorkomen. Huidige strategie: besmettingen maximaal onderdrukken, ook bij hen die nagenoeg geen risico lopen. Als we alleen met oma knuffelen wanneer we niet besmettelijk zijn, bereiken we veiligheid en leefkwaliteit van onze dierbaren op korte en lange termijn (groepsimmuniteit), zonder dat we hoeven te wachten op een vaccin dat nog jaren kan duren.

Sneltesten voor 1 euro p/s die je thuis kunt doen en binnen 15 min uitslag geven, zijn een uitstekend hulpmiddel. Ze zijn nauwkeurig genoeg om te bepalen of je besmettelijk bent.

“[De premier] zal met heel BV Nederland in dialoog moeten, de jongeren, de ouders, de grootouders, critici en samen een nieuw verhaal creëren. Begrijpen waarom mensen bepaald gedrag vertonen.” Dit is nou precies de open dialoog waar we om geroepen hebben. Wie het oneens is met het beleid wordt genegeerd en zonder meer weggezet als ofwel een idioot (#covidiots), ofwel als monster dat talloze levens van anderen wil offeren voor persoonlijk gewin. Zo verliezen we allemaal op de korte en lange termijn.

“Ik ben nu met verpleeghuizen in gesprek om indelingen te maken in groepen ouderen. De groep die wel hun kinderen wil zien met het risico op corona en de groep die het niet wil. Mensen moeten keuzes kunnen maken en geïnformeerd zijn.” Yes! We moeten opa’s en oma’s zelf de keuze geven. Daarbij moeten we niet alleen rekening houden met hun specifieke wensen, maar ook met die van hun mede-bewoners. De oplossing die Brahma voorstelt ondersteun ik volledig. Volgens klinisch ethicus dr. Erwin Kompanje nemen veel ouderen het risico op een korter leven graag op de koop toe zolang ze maar contact houden met hun dierbaren. (Zie ook: Erwin Kompanje: ‘Eigenlijk alle COVID-19 patiënten op de IC hadden onderliggende ziekten’.)

Als we het slim aanpakken kunnen we de risico’s minimaliseren en de beloning maximaliseren. We pakken het momenteel alleen niet slim genoeg aan. Wat we o.a. anders moeten doen: (1) slimmer testen, (2) streven naar groepsimmuniteit onder hen die verwaarloosbaar risico lopen terwijl we tegelijkertijd de kwetsbaren maximaal beschermen, (3) effectieve maatregelen treffen tegen airborne overdracht, waaronder goed ventileren, luchtbehandeling (niet alleen desinfectie, maar ook luchtvochtigheid) en activiteiten naar buiten verplaatsen, (4) gezondheid verbeteren.