Viroloog Christian Drosten in 2014: ‘PCR test overgevoelig, testuitslag volstaat niet als geldige diagnose’

Viroloog Christian Drosten, die de huidige PCR testkit mede ontwikkeld heeft, gaf tijdens de MERS[1] epidemie van 2014 een interview aan WirtschaftsWoche.[2] Daarin zei hij feitelijk o.a. het volgende:

  1. De PCR test is veel te gevoelig omdat deze alarm slaat bij ieder virusrestje. Virusrestjes voorspellen echter niet of iemand ook ziek of besmettelijk is. Anders gezegd: de test is in analytisch opzicht wellicht goed (kan minuscule hoeveelheden genetisch materiaal opsporen), maar in klinisch opzicht slecht (zegt niks over ziekte of besmettelijkheid).
  2. Het hanteren van de juiste definities is cruciaal. Een ‘geval’ is een ziek en/of besmettelijk persoon, dus niet slechts een positieve testuitslag.
  3. Een testuitslag op zichzelf volstaat niet als geldige diagnose.
  4. PCR testen horen uitsluitend gebruikt te worden wanneer het medisch strikt noodzakelijk is, dus zeker niet massaal testen uit wetenschappelijke interesse.
  5. Misbruik van de test om paniek te zaaien met betekenisloze statistieken,[3] is uit den boze.

Toch fijn dat de wereld zo goed naar de wijze woorden van deze eminente deskundige geluisterd heeft. Zou prof. Drosten zich zijn eigen uitspraken uit 2014 nog herinneren? Mochten er nog integere journalisten bestaan, zou iemand hem daar eens naar willen vragen?

Continue reading →

Experts: PCR-test 1000x te gevoelig

Eindelijk is de aap uit de mouw over de PCR test. In Nederland is een monster na maximaal 41 verdubbelingen nog positief. Deze informatie leek tot noch toe staatsgeheim, want hier wordt al maanden om gevraagd (o.a. door Wybren van Haga) zonder dat er antwoord op kwam. Hoezo transparantie?

41 verdubbelingen betekent dat aan het eind 2 tot de macht 41, oftewel ruim 2 DUIZEND MILJARD maal zoveel genetisch materiaal aanwezig is als in het begin. De test is zo gevoelig ingesteld dat deze zelfs alarm slaat bij enkele virusrestjes, terwijl dat totaal niet wijst op besmettelijkheid of ziekte.

Vergelijk het met een brandmelder die zo hypergevoelig is dat deze het ook af gaat als aan de andere kant van de stad een kaarsje brandt. Technisch gezien is dat uitzonderlijk knap, maar praktisch totaal nutteloos, want het ding gaat aan de lopende band af terwijl er geen enkele reden tot alarm is. Zo’n melder wordt binnen no time uitgezet of niemand vertrouwt de meldingen nog. Als er een keer terecht alarm is, wordt het ook genegeerd.

Een brandmelder hoort net als de PCR-test niet zo gevoelig mogelijk te zijn, maar zo goed mogelijk onderscheid te maken tussen ‘gevaar’ en ‘geen gevaar’. Dat zijn twee compleet verschillende dingen.

Volgens viroloog Bert Niesters wijzen uitsluitend monsters tot 32 verdubbelingen op mogelijke besmettelijkheid. Dat klopt wel ongeveer. Wat weinigen zich realiseren, is dat 42 verdubbelingen niet ongeveer een derde gevoeliger is dan 32 verdubbelingen. Het gaat namelijk exponentieel. 42 verdubbelingen is 2 tot de macht 10 maal gevoeliger dan 32 verdubbelingen, oftewel maar liefst 1024x.

2 tot de macht 10 wordt geschreven als 210. Het betekent 2*2*2*2*2*2*2*2*2*2. Reken het zelf maar na door in je (wetenschappelijke) rekenmachine 2^10 in te toetsen.

En zo wordt de wereld inmiddels bijna een jaar lang geteisterd door een test die tenminste 1000x te gevoelig is. (Alles waar ‘te’ voor staat is slecht.) Talloze mensen moesten voor niks in quarantaine en er is oneindig veel onnodige paniek.

De dagelijkse statistieken over positieve testen zijn allemaal betekenisloos en alle analyses en beleid op basis daarvan dus ook. Sommigen kijken dan maar naar het percentage positieven, maar dat is hooguit een klein beetje minder waardeloos als de hele test niet deugt.

De oplossing is uiterst simpel: ten eerste moeten de Ct-waarden gepubliceerd worden (deze rollen gewoon uit de test, dus kosten geen cent extra) en ten tweede moet de test gewoon gestopt worden na 31 verdubbelingen. Dat kan heel eenvoudig, maar zoals we tijdens de crisis keer op keer gezien hebben: waar geen wil is, is geen weg.

We kunnen wel binnen no-time de maatschappij, economie en democratie om zeep helpen en miljoenen tests uitvoeren, maar willen niet het GGD-systeem aanpassen zodat het ook Ct-waarden accepteert. We willen ook de PCR test niet stoppen na 31 verdubbelingen.

Mensen zoals ik en vele anderen waarschuwen al 9 maanden voor de problemen, maar wij werden uitgelachen of erger. Wij hadden niet de benodigde diploma’s, dus konden de PCR raketwetenschap onmogelijk begrijpen. We horen blind te vertrouwen op de ‘experts’, zo werd ons te kennen gegeven.

Wij kregen van LinkedIn berichten dat we misinformatie aan het verspreiden waren en daarom gecensureerd werden. Maar wij waren natuurlijk geen echte misinformatie aan het verspreiden. Het waren juist de autoriteiten die dat deden.

NB: De definitie van ‘misinformatie’ is niet (meer) wat je zou denken als leek. Het wijst niet op informatie die fout is, maar op informatie die ongewenst is en/of afwijkt van wat de autoriteiten beweren. Als de autoriteiten beweren dat de aarde plat is, dan is het misinformatie om te zeggen dat dat fout is. Dit komt akelig dicht in de buurt van George Orwells boek ‘1984‘.

WHO en Marion Koopmans hebben inmiddels maanden geleden (schoorvoetend) toegegeven dat een positieve PCR testuitslag niet betekent dat iemand ook ziek of besmettelijk is, terwijl dat nou juist het enige belangrijke is. Ondertussen is er nog steeds niks veranderd in het beleid en de transparantie.

Zie ook

Viroloog Ab Osterhaus realiseert zich donders goed hoe belangrijk de virusload is

Dit korte fragment toont het moment in 2009 dat viroloog Ab Osterhaus en zijn team horen dat de eerste patiënt in Nederland, een kind dat teruggekomen is uit Mexico, positief getest is op het influenza A virus. Vervolgens drinken ze met zijn allen whiskey om deze ‘heuglijke’ gebeurtenis te vieren.

Ze zijn dolblij dat ze naar verwachting flink wat vaccins zullen verkopen. Dat blijkt even later ook, want het Nederlandse ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft 34 miljoen doses besteld.

Er kunnen allerlei dingen over dit fragment gezegd worden, maar hier wil ik me graag beperken tot hun onderlinge communicatie over de PCR uitslag. De medewerkster die aankondigt dat de test positief is uitgevallen, zegt er ogenblikkelijk bij dat de Ct-waarde 20,7 was. (Dat betekent dat er 20,7 verdubbelingen nodig waren voordat er voldoende genetisch materiaal was om boven de signaalwaarde uit te komen.) “We hebben een PCR matrix gedaan, influenza A matrix, die is positief, Ct 20,7.”

NB: Hoe meer verdubbelingen nodig zijn, hoe minder genetisch materiaal er in het monster zat.

Even later geeft Osterhaus telefonisch aan iemand door dat het resultaat “knetterpositief” is.

NB: Het resultaat is inderdaad “knetterpositief”. Uit onderzoek dat ik onlangs presenteerde blijkt dat bij een Ct-waarde rond de 20,7, de kans om ‘levend’ virus te vinden zo’n 85% is. Dat onderzoek betreft corona, maar het is aannemelijk dat het bij influenza A net zo is.

De virusload is een essentieel resultaat van de PCR test

Experts realiseren zich donders goed dat de virusload, oftewel de hoeveelheid specifiek genetisch materiaal in het monster, een cruciale waarde van de uitslag is. Als je een test doet voor derden, hoort de virusload er absoluut bij vermeld te worden. Hoe minder genetisch materiaal er gevonden is, hoe kleiner de kans dat de uitslag klinisch juist is en iemand ziek en/of besmettelijk is.

Op dit moment wordt de wereld geteisterd door een PCR test die (onder andere) veel en veel te gevoelig ingesteld staat, oftewel er worden veel teveel verdubbelingen gedaan. Daardoor is de kans om virusresten (dus klinisch foute positieven) te vinden, enorm. Marion Koopmans bevestigde dit afgelopen week ook.

Om het nog erger te maken wordt de virusload niet doorgegeven, dus degene die het resultaat ontvangt heeft ruimschoots onvoldoende informatie om hem te kunnen interpreteren.

Welke intentie hebben de experts?

Als de experts het beste met anderen voor hebben, waarom geven ze de virusload dan niet door? Ze weten dat het essentieel is en hoeven er geen extra werk voor te doen, want dat komt uit de test. Als ze weten dat teveel verdubbelingen de uitslag alleen maar slechter maken, waarom doen ze er dan zoveel?

Omgekeerd: als de experts de virusload niet doorgeven terwijl het geen extra moeite kost, hebben ze dan wel het beste met anderen voor? Als ze zoveel verdubbelingen voorschrijven, willen ze dan een zo goed mogelijk klinisch testresultaat of willen ze paniek zaaien?

De PCR test zoals die nu gebruikt wordt, is een extreem slecht diagnostisch gereedschap, maar een extreem goed gereedschap om angst en paniek te zaaien.

Nawoord

Ik kan me heel goed voorstellen dat je blij bent als je een opdracht krijgt. Ik weet hoe dat voelt, aangezien ik zelf uit het bedrijfsleven kom.

We moeten ons terdege realiseren dat degenen die gelieerd zijn aan de farmaceutische industrie, tegenstrijdige belangen hebben dan het volk. Hoe zieker en banger het volk is, hoe meer vraag er naar de producten van de farmaceutische industrie is.

De farmaceutische industrie heeft er dus baat bij dat het volk ziek en bang is. Aangezien de belangen zo gigantisch zijn, zullen ze er niet voor terugdeinzen om de angst doelbewust aan te wakkeren.

Angst verzwakt het immuunsysteem. Een verzwakt immuunsysteem leidt tot meer besmettingen en ziekte. Meer besmettingen en ziekte leiden tot meer verkochte farmaceutische producten. Meer verkochte farmaceutische producten leiden tot meer winst voor de farmaceutische industrie.

Prof. dr. John Ioannidis: tenminste 90% positieve PCR testresultaten is klinisch fout

Prof. dr. John Ioannidis windt er geen doekjes om: de corona PCR-test levert tenminste 90% klinisch fout positieve uitslagen op. In gewoon Nederlands: tenminste 90% van de mensen met een positieve uitslag is niet ziek of besmettelijk.

Tenminste 33.300 van de 37.000 positieve testresultaten van afgelopen week zijn mensen die hooguit wat virusresten in de bovenste luchtwegen hebben. Zij en hun huisgenoten gaan voor niks in quarantaine. Tenminste 90% van het bron- en contactonderzoek is vermoedelijk voor niks.

De PCR test kan een extreem hoge analytische sensitiviteit en specificiteit hebben. Dat betekent dat hij zelfs enkele stukjes specifiek genetisch materiaal in een monster kan vinden. Dat is best knap, maar doet er niet toe.

We hebben een test nodig die heel goed op klinisch relevante uitkomsten test, namelijk of iemand COVID heeft en/of corona besmettelijk is. Dat doet de test zoals hij nu ingesteld staat voor geen meter, anders waren er niet tenminste 90% klinisch foute positieven.

Het testen van mensen zonder klachten maakt de kans op klinisch foute positieven extreem hoog. RIVM wijst daar ook op. Maar zelfs bij griepachtige klachten is de kans zeer hoog, omdat COVID klachten haast identiek zijn aan die van andere virussen. Zelfs het verlies van geur en smaak blijkt niet specifiek voor corona.

Een positieve corona PCR test wijst bijvoorbeeld niet op corona besmettelijkheid/ziekte bij iemand die klachten heeft door het rhinovirus en slechts wat virusresten van corona bij zich draagt.

Geen van dit alles is nieuw. Dr. Patricia Bruijning wees er maanden geleden al op:

De test zoals die nu is, is eigenlijk niet ontwikkeld om hem op deze manier in te zetten. Dus krijg je dat er heel veel aan opgehangen wordt terwijl je je eigenlijk moet afvragen of dat helemaal terecht is. … De test is in feite een beetje te streng voor dit doel omdat je eigenlijk alleen maar geïnteresseerd bent om mensen die besmettelijk zijn voor anderen er tussenuit te kunnen vissen.

De test is niet “een beetje te streng”, maar heel erg veel te streng.

In de NY Times stond 3 maanden geleden:

The standard tests are diagnosing huge numbers of people who may be carrying relatively insignificant amounts of the virus. Most of these people are not likely to be contagious. … In three sets of testing data that include cycle thresholds … up to 90 percent of people testing positive carried barely any virus, a review by The Times found.

Nobelprijswinnaar Michael Levitt zegt, “A super-sensitive molecular-detection method like PCR finds signs of the virus on people who are neither sick nor able to infect others.”

De disproportionele maatregelen die de wereld teisteren, worden gebaseerd op een test die hooguit in 10% van de gevallen klinisch juist is. Dit noemen de experts ook wel de Gouden Standaard.

Wybren van Haga stelt al vele maanden terechte vragen, maar wordt uiterst vakkundig aan het lijntje gehouden door kabinet en OMT.

De ultragevoelige test vindt iedere splinter en wij denken op basis van het resultaat een hele boom gevonden te hebben. De test moet heel veel minder gevoelig ingesteld worden en de virusload (=hoeveelheid genetisch materiaal in het monster) moet vermeld worden op de uitslag.

Zie ook

Wetenschappelijk onderzoek: waarom de PCR-test zoveel klinisch foute positieven oplevert

Onderzoekers hebben 3790 monsters gekweekt die een positief corona PCR testresultaat hadden.1 Een kweek toont aan of ‘levend’ virus aanwezig is in het monster.

Onderstaande diagram toont het aandeel van de monsters met levend virus in relatie tot de hoeveelheid genetisch materiaal in het monster (virusload, specifiek: het benodigd aantal verdubbelingen = Ct-waarde).

Waarom de PCR-test zoveel klinisch foute positieven oplevert

De uitkomsten van het onderzoek tonen overduidelijk aan wat we al maanden roepen: hoe minder genetisch materiaal in het monster aanwezig is, hoe kleiner de kans op levend virus, en dus hoe kleiner de kans op besmettelijkheid en ziekte. (Wie alleen virusresten bij zich draagt, kan een ander niet besmetten.)

Bij ‘slechts’ 25 verdubbelingen, bevat maar 50% van de monsters levend virus. Bij 35 verdubbelingen is dat nog maar 3%, oftewel tenminste 97% van de testresultaten zijn klinisch fout!

Zwak positieven zijn hoogstwaarschijnlijk klinisch foute positieven. Er zit mogelijk wel genetisch materiaal van corona in het monster, maar de persoon is niet besmettelijk of ziek.

Sommige labs gaan door tot 40 of zelfs 45 verdubbelingen. Maar na meer dan 35 verdubbelingen zijn alle uitslagen klinisch fout positief. Geen enkele van de positieve testuitslagen wijst dan op ziekte of besmettelijkheid!

Dit onderzoek toont aan hoe weinig we aan de PCR-test hebben zoals die momenteel gebruikt wordt. Het is als een brandmelder die net zo hard alarm slaat wanneer iemand aan de andere kant van de stad een kaarsje brandt, als wanneer in jouw gebouw brand is. Technisch gezien is het knap dat de melder zo gevoelig is. Praktisch gezien is hij nutteloos en irritant.

Gouden Standaard

De PCR-test wordt de ‘Gouden Standaard’ genoemd omdat hij zo goed is in het vinden van zelfs het kleinste beetje genetisch materiaal. Dat klopt, maar daar hebben we geen donder aan. De test slaat meestal wel alarm als je ziek of besmettelijk bent, maar hij doet dat ook als je niet ziek of besmettelijk bent.

We willen geen test die misschien wel 100 of 1000 maal vals alarm slaat voor iedere keer dat hij terecht alarm slaat.

We willen een test die heel goed corona besmettelijken en zieken onderscheidt van niet-besmettelijken en niet-zieken. Dát is de Gouden Standaard. De PCR-test (zoals hij momenteel ingesteld staat en ingezet wordt) is ronduit slecht, maar we laten ons er wel door gijzelen.

Wybren van Haga spreekt terecht over ‘PCR-Gate’.

Alternatief voor testen

Als de PCR-test slecht is en we hebben geen minder slecht alternatief voorhanden, wat dan? We kunnen maatregelen treffen die veel meer opleveren dan testen en die we al die tijd al hadden moeten doen.

  • We kunnen goed ventileren en de luchtvochtigheid optimaal houden. Dat minimaliseert de kans op overdracht.
  • We kunnen onszelf wapenen door ons immuunsysteem te versterken. Dat bereiken we o.a. middels een gezonde leefstijl en voeding.
  • Als we toch ziek worden kunnen we ons immuunsysteem ondersteunen met veilige, goedkope en beschikbare medicijnen en supplementen. Daarmee kunnen we sterfte en ziekenhuisopname in bijna alle gevallen voorkomen, zelfs bij de hoogrisicogroep. Het is wel cruciaal dat we zo vroeg mogelijk starten met de ondersteuning.

Nawoord

In de rechter y-as van het diagram staat het aandeel klinisch fout positieven. Dat zijn minimumwaarden. Wie geen levend virus heeft, is zeker niet besmettelijk. Maar wie wel levend virus heeft, hoef niet per se besmettelijk te zijn. Het hebben van levend virus is een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde om besmettelijk te zijn.

Daarnaast ga ik er in dit artikel voor het gemak vanuit dat de PCR-test heel goed is in het vinden het genetisch materiaal van specifiek het nieuwe coronavirus. Zelfs dat blijkt uiterst twijfelachtig, zoals moleculair bioloog Peter Borger uitlegt in deze video.

Literatuur

[1] Correlation Between 3790 Quantitative Polymerase Chain Reaction–Positives Samples and Positive Cell Cultures, Including 1941 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Isolates (Clinical Infectious Diseases, gepubliceerd 28 september 2020)

De Gouden Standaard onder de corona brandmelders

Bron: meqasa

Stel je een brandmelder voor. Niet zomaar een, maar de Gouden Standaard, de crème de la crème. Deze brandmelder detecteert niet alleen een grote brand dichtbij (dat doen ze allemaal), maar is zo hypergevoelig dat hij het zelfs waarneemt als aan de andere kant van de stad een kaars brandt of als maanden geleden in het gebouw een kaars heeft gebrand.

Prachtige techniek allemaal, maar totaal onbruikbaar voor de gebruiker die alleen wil weten of in zijn huis momenteel brand is. Dat rotding gaat namelijk aan de lopende band af terwijl er niks aan de hand is.

Als de melder afgaat is in bijna alle gevallen wel degelijk een rookdeeltje aanwezig, alleen is niet duidelijk of het een grote brand dichtbij is (terecht alarm) of een kaarsje aan de andere kant van de stad (vals alarm).

Het onderscheid tussen beide scenario’s kan behoorlijk goed afgeleid worden aan de hand van het aantal waargenomen rookdeeltjes: gigantisch veel is waarschijnlijk grote brand dichtbij; slechts een of enkele is bijna zeker geen reden tot zorg. Het aantal waargenomen deeltjes is wel bekend, maar wordt in dit geval niet gebruikt om een vals alarm te voorkomen.

Corona PCR-test

De kenmerken van bovengenoemde brandmelder komen overeen met de corona PCR-test. De hoeveelheid genetisch materiaal (viral load) die de test vindt (cycle threshold, Ct-waarde) is bekend en essentieel, maar wordt niet bekendgemaakt. De test verdubbelt genetisch materiaal tot het eventueel waargenomen wordt. Bij het afkappunt van 40 verdubbelingen, is aan het eind 240 = 1.100 MILJARD maal zoveel materiaal aanwezig als aan het begin!!!

Zelfs na ‘slechts’ 30 verdubbelingen is 1 miljard maal zoveel materiaal als aan het begin (=230). Oftewel aan het begin was er zo ongelooflijk weinig materiaal, dat je het maar liefst 1 miljard maal moest vermenigvuldigen om het waar te kunnen nemen.

Ook hier is een behoorlijk betrouwbare relatie: gigantisch veel genetisch materiaal = momenteel mogelijk besmettelijk en potentiële ziekte; ongelooflijk weinig genetisch materiaal = momenteel bijna zeker niet besmettelijk en ook niet ziek.

Jaap van Dissel bevestigt dit. Kort door de bocht: heel veel genetisch materiaal betekent waarschijnlijk actief virus, heel erg weinig genetisch materiaal betekent waarschijnlijk virusresten.

Nou varieert de hoeveelheid virus sterk gedurende een besmetting. In het begin loopt het bliksemsnel op en na de piek neemt het gedurende enkele weken/maanden langzaam af. Als je weinig genetisch materiaal vindt, weet je niet of je nou helemaal aan het begin of aan het eind zit, of dat er nooit ziekte en besmettelijkheid zullen komen.

Conclusie

  • De hoeveelheid gevonden genetisch materiaal (Ct-waarde) is een cruciale factor die wel bekend is, maar niet doorgegeven wordt. Het is een onvolledig gegeven, maar heel veel beter dan niks. Momenteel wordt alleen bekendgemaakt of genetisch materiaal gevonden is, maar niet hoeveel. De huidige summiere testuitslag is m.i. zo goed als nutteloos.
  • Een gevoeliger test hoeft niet per se beter te zijn. Sterker: gevoeliger kan juist slechter zijn. De brandmelder uit het voorbeeld is zo overgevoelig dat hij totaal onbruikbaar is. We willen geen maximale maar optimale gevoeligheid. Gevoelig is goed, te gevoelig is slecht.

Wat moet er beter?

  • Zolang we de PCR-testen nog gebruiken, moet de hoeveelheid genetisch materiaal ook bekend gemaakt worden. Dit is een imperfect gegeven, o.a. omdat de monsterafname uitmaakt en verschillende analysemachines net iets anders werken, maar in dit geval is imperfecte informatie veel beter dan helemaal geen informatie.
  • Als je besmettelijkheid wilt meten (in veel gevallen is meten m.i. zinloos), zul je heel regelmatig moeten meten. Met de PCR-test is dit zowel onpraktisch als astronomisch duur (kosten per test: zo’n 100 euro).
  • Een veel beter alternatief zijn thuistesten die zo’n 2 euro per stuk kunnen kosten en waar de uitslag binnen 15 minuten bekend is, naast meer voordelen. De techniek bestaat al en ze kunnen zo beschikbaar komen, maar de beleidsmakers hebben ze lang afgewezen omdat ze minder gevoelig waren dan PCR-testen. In plaats dat dit als een pluspunt werd gezien (minder fout-positieve besmettelijken) werd het onterecht gezien als een reden om ze af te wijzen. Zelfs als deze test van mindere kwaliteit zouden zijn (wat ze m.i. dus niet zijn), compenseert de mogelijkheid om vaak te testen hun lagere gevoeligheid ruimschoots.
  • In plaats van PCR-testen die proberen te bepalen of je het virus hebt, zouden bloedtesten die zoeken naar antilichamen en kijken of je het virus had, een veel beter idee zijn. Wie antilichamen heeft, wordt daarna bijna zeker niet meer ernstig ziek en besmettelijk, dus PCR-testen zijn dan (uitzonderingen daargelaten) ook zinloos. De antilichamen nemen na verloop van tijd af met mogelijk iets verminderde immuniteit, maar de immuniteit blijft hoogstwaarschijnlijk heel sterk verhoogd. T-cellen spelen ook een essentiële rol, maar zijn moeilijker te meten.

P.S. In bepaalde gevallen is maximale gevoeligheid juist goed, bijvoorbeeld bij het onderzoek naar genetisch materiaal bij een zware misdaad. Dat is echter een compleet andere toepassing.

P.P.S. Er zijn ook nog de kwesties van o.a. werkelijke fout positieven (alarm gaat wel af, maar geen enkel rookdeeltje aanwezig) en de valkuilen van testen bij grootschalig laagsymptomatisch/asymptomatisch testen bij lage prevalentie, maar dat is een andere discussie.

Testen versus robuustheid, preventie en effectieve veilige behandeling

In plaats van, of op zijn minst aanvullend aan, goede brandmelders, is het m.i. veel beter om de kans op en gevolgen van brand te verminderen. Denk aan minder brandbaar materiaal in huis en kaarsen vervangen door LED-lampen.

Bij corona is dit ook zo. In plaats van eindeloos testen, zou het veel beter zijn om te zorgen voor goede ventilatie, luchtvochtigheid, vitamine D, en een goede gezondheid en immuunsysteem (middels een gezonde leefstijl en dieet). Als de bevolking tenslotte nagenoeg niet vatbaar is voor een ziekmaker, hoef je ook niet te testen.

Daarnaast is het goed om brandblussers in huis te hebben. Bij corona zijn dit o.a. het gebruik van bloedverdunners en dexamethason. Het allerbeste lijkt het Zelenko protocol te zijn. (Goed nieuws is dat sinds gisteren hydroxychloroquine in Nederland weer voorgeschreven mag worden tegen corona.)

Zie ook

Credit

De analogie met branddetectie heb ik overgenomen van professor Michael Mina. Hij maakt die vergelijking in deze video.

Dr. Patricia Bruijning: overdracht corona vooral via besmette lucht; testbeleid toont besmettelijkheid slecht aan

Kinderarts-epidemioloog Patricia Bruijning (UMC Utrecht) was gisteravond te gast in De Avondetappe.

Samenvatting

  • De overdracht van corona vindt vooral plaats via besmette lucht. Binnen is het heel veel gevaarlijker dan buiten.
  • Het huidige corona testbeleid in de Tour de France (en ook in Nederland) toont heel slecht besmettelijkheid aan, terwijl dat juist het doel is. De gebruikte test is niet bedoeld voor dit doel en staat veel te gevoelig afgesteld.
  • De kans is groot dat virusresten gemeten worden en de renner niet ziek of besmettelijk is of zal worden. Het meermalen testen vermindert de kans op fout positieven niet aanzienlijk, omdat het goed mogelijk is om twee maal achter elkaar virusresten te meten.
  • Het zou goed zijn om de grenswaarden van de test aan te passen maar dat gebeurt niet.
  • Het gevolg is dat het beleid onvolledig en niet substantiair is. Het advies om naar buiten te gaan en te ventileren ontbreekt nog steeds volledig. De verplichting om buiten 1,5 m afstand te houden is totaal buitenproportioneel.
  • Door de veel te gevoelige test wordt veel angst gezaaid en moeten mensen onnodig in quarantaine.

Uitgebreide bespreking

Transmissie hoofdzakelijk door de lucht

Vanaf 26 minuten in de aflevering zegt ze: “De risico’s buiten [om een coronabesmetting op te lopen] zijn echt heel veel kleiner dan binnen. Het coronavirus is vooral een infectie die wordt overgedragen wanneer mensen langdurig bijeen zitten in binnenruimtes.”

Wat maakt binnen zo anders dan buiten? Worden virusdeeltjes in grote druppels buiten blitssnel door zonlicht en temperatuur onschadelijk gemaakt terwijl ze overspringen van de ene mens op de ander? Nee? Zou het kunnen dat grote druppels toch niet zo’n doorslaggevende rol spelen als RIVM voortdurend beweert en dat microdruppels niet zo’n verwaarloosbare rol als RIVM voortdurend beweert?

Waarom maakt de duur van het contact, specifiek binnen, zoveel uit? Zou het kunnen dat dan steeds meer besmettelijke microdruppeltjes in de lucht zweven (verrijking)? Dat deze vervolgens geruime tijd ingeademd worden zodat je alsnog veel virus binnenkrijgt? Dat microdruppeltjes in tegenstelling tot grote druppels rechtstreeks door kunnen dringen naar de longen? Dat dus een veel lagere dosis nodig is om ziek te worden?

Als het grootste risico vooral binnen is, zou het dan geen goed advies zijn om zoveel mogelijk naar buiten te gaan?

Als het probleem is dat besmette microdruppeltjes zich opstapelen, hoort ventilatie dan niet voortdurend benadrukt te worden? Zeker omdat RIVM zelf aangeeft dat influenza airborne is1 en ze in hun eigen folder over griep- en verkoudheidsvirussen prominent het belang van goed ventileren benadrukken?

Dr. Bruijing geeft het antwoord zelf al: “Sowieso is de overdracht van het virus vooral via besmette lucht van een ander die jij inademt.” Hoofdzakelijk airborne overdracht dus.

Om misverstanden te voorkomen: dit is dus geen kritiek op dr. Bruijning. Ze heeft volgens mij volledig gelijk en ik waardeer dat ze dit zo openlijk verkondigt.

Mijn kritiek is op de door RIVM geadviseerde voorzorgsmaatregelen die al vanaf het begin onvolledig en niet substantiair zijn. Onvolledig: er is geen advies om activiteiten naar buiten te verplaatsen en te ventileren, terwijl dát juist essentieel is.

Niet substantiair: buiten moeten we op straffe van een geldboete en aantekening in je strafblad 1,5 m afstand houden, terwijl het besmettingsrisico daar juist vele malen lager is. Om het nog gekker te maken zijn buiten op bepaalde plekken ook nog eens mondkapjes verplicht (geweest)?

Mijn kritiek is nog meer dat het beleid niet verbeterd wordt.

Hetgeen nu verteld wordt is geen nieuwe informatie. Zo geeft het Engelse RIVM (Public Health England) aan dat SARS-1 en MERS (ook coronavirussen) airborne zijn. We weten al minimaal sinds 1773 dat besmetting van luchtweginfecties vooral binnen plaatsvindt. Het is dan ook geen rare aanname dat corona airborne is. Het is juist heel raar om aan te nemen dat corona niet airborne is.

Zelfs als het wel nieuwe informatie was, dan nog had ventilatie vanaf het begin geadviseerd moeten worden vanwege het voorzorgsprincipe. Dat ventileren (bij mild weer) weinig nadelen en risico’s heeft, maakt dit nog meer het geval.

Testbeleid toont besmettelijkheid slecht aan

Dr. Bruijing zegt:

“Ik maak me vooral zorgen om de testen die er positief uit gaan komen maar die eigenlijk niet wijzen op een besmetting die relevant is. [Men wil vookomen] dat er … renners in die bubbel zitten die besmettelijk zijn voor anderen. Dat is wat je probeert te voorkomen. Maar de test die ze gebruiken is heel gevoelig.

Als jij een coronavirus infectie hebt gehad, dan kan je nog best wel lang wat resten van het virus, wat genetisch materiaal, uitscheiden. Dus het kan zijn dat jij bijvoorbeeld 3 of 4 weken geleden zo’n infectie hebt gehad maar dat je wel nog positief op zo’n test scoort. Maar dat is eigenlijk helemaal niet meer relevant.

Zo’n test is ook niet 100% betrouwbaar, dus je kunt altijd de pech hebben dat zo’n test positief uitvalt terwijl jij die infectie helemaal niet hebt. … De test zoals die nu is, is eigenlijk niet ontwikkeld om hem op deze manier in te zetten. Dus krijg je dat er heel veel aan opgehangen wordt terwijl je je eigenlijk moet afvragen of dat helemaal terecht is. …

De test is in feite een beetje te streng voor dit doel omdat je eigenlijk alleen maar geïnteresseerd bent om mensen die besmettelijk zijn voor anderen er tussenuit te kunnen vissen. Voor zover ik heb begrepen wordt daar helemaal niet naar gekeken. Ze kijken alleen maar naar positief of negatief , maar ze kijken bijvoorbeeld niet naar de hoeveelheid virus die in het monster zit.”

Het zou volgens Bruijing beter zijn om andere grenswaarden te stellen, waarbij veel meer virus in het monster aanwezig dient te zijn voordat je een test positief verklaart.

(Zie ook Waar een positieve coronatest op kan wijzen en Coronatesten zijn te gevoelig als besmettelijkheid bepalen het doel is.)

Ze benadrukt dat een tweede positieve test de kans op fout positieve uitslagen (voor het doel om besmettelijkheid te bepalen), niet echt vermindert. Wie lang geleden een besmetting heeft gehad, zal twee keer positief testen waarbij twee maal virusresten gevonden worden. In beide gevallen is de renner niet besmettelijk.

Voetnoten

[1] Zie de influenza van richtlijn van RIVM waar bovenaan staat: “Besmettingsweg: aerogeen”.

Nobelprijswinnaar Michael Levitt over Zweden, verzadiging, sterfte, seizoenspatroon en influenza

In het begin van de pandemie werd voor Zweden 60.000 doden voorspeld (op basis van modellen met totaal onrealistische aannames). De teller bleef steken bij zo’n 6.000 en Zweden lijkt nu een punt van verzadiging bereikt te hebben waarbij de bevolking immuun is. (Levitt gebruikt het woord ‘groepsimmuniteit’ niet omdat het een te beladen term is.)

T-cellen uit ons immuunsysteem zijn in staat om geïnfecteerde cellen te detecteren en vervolgens op te ruimen. Coronavirussen niet nieuw of zeldzaam. Het nieuwe coronavirus (SARS-CoV-2) lijkt voldoende op de gewone corona verkoudheidsvirussen, dat het immuunsysteem het detecteert en aanvalt. Er is dus al wijdverbreide kruisimmuniteit.

Levitt maakt het belangrijke onderscheid tussen sterven door corona en met corona. Bij mensen met onderliggend lijden is het laatste heel waarschijnlijk. (Corona heeft het resultaat wellicht bespoedigd, maar niet op zichzelf veroorzaakt.) Hoe kan je dit concluderen? Door naar de mortaliteit vanwege alle oorzaken te kijken (all-cause mortality). In Israël is de oversterfte dit jaar niet hoger dan in dezelfde periode vorig jaar. Je zou kunnen zeggen dat de lockdown net zoveel levens gekost heeft als deze bespaard heeft.

De VS zullen dit jaar waarschijnlijk 170.000 oversterfte hebben. Om dit in context te plaatsen: dit is ongeveer gelijk aan 3 weken normale sterfte. De coronasterfte is misschien 2x zo hoog zijn als de griepepidemie van 2017-18, maar zeker niet 10x zo hoog. Ook in andere landen als Italië, Nederland en Zweden, is de oversterfte zo’n 500 per miljoen inwoners is.

De lockdown in Israël heeft men enorme schade aangericht aan de economie en het welzijn. Toen de lockdown opgeheven werd, nam het aantal besmettingen wel toe, maar de sterfte vlakte al heel snel af.

Griep- en verkoudheidsvirussen vertonen een duidelijk seizoenspatroon. Dat is ook zo met corona. Waar heeft dat mee te maken? (1) Transmissie gaat in de zomer veel moeilijker vanwege hogere temperatuur, luchtvochtigheid en zonlicht. (2) Het virus is mogelijk minder virulent, al dan niet door een lagere dosis infectieus virus dat een gastheer bereikt en/of andere factoren waaronder vitamine D status. Mensen dragen ook in de zomer allerlei virussen bij zich, maar worden niet of minder ziek. Dit biedt een enorme kans om in de zomer groepsimmuniteit op te bouwen met aanzienlijk gereduceerd risico op ernstige ziekte en sterfte.

Groepsimmuniteit wordt bereikt wanneer zo’n 15-20% van de bevolking die besmet is. (Dit heeft ermee te maken dat ~50% al T-cel kruisimmuniteit heeft.) De afgelopen maand is het aantal sterfgevallen in Israël beperkt gebleven tot zo’n 10 per dag ondanks dagelijks 1600 positieve PCR-testen.

Het is mogelijk dat de corona in het komende griepseizoen weer agressief terugkomt, maar erg onwaarschijnlijk.

Wie eenmaal besmet is geweest met polio, geniet vervolgens permanente immuniteit. Dat is niet zo met influenza. Influenza is ongeveer een derde maal zo groot als corona. De reden dat immuniteit tegen influenza zo moeilijk is, heeft ermee te maken dat het veel sneller muteert dan andere virussen (waaronder corona).

De corona epidemie op het zuidelijk halfrond (waar het momenteel winter is), is duidelijk zichtbaar in het aantal positieve testen, maar totaal niet in de oversterfte. Het begint duidelijk te worden dat mensen bij wie de doodsoorzaak anders aan influenza toegeschreven zou worden, nu als coronadode genoteerd worden.

Corona is het eerste virus waar op deze massale schaal gebruik is gemaakt van PCR testen. Als je dit doet tijdens het influenza seizoen, zul je erachter komen dat 20% van de mensen influenza bij zich draagt. Je zou dan kunnen concluderen dat 20% van de sterfgevallen komt door influenza in plaats van met influenza. Dat is niet terecht en dat doen we nu ook niet.

Het risico van corona moet vergeleken worden met risico’s die we voor lief nemen. Zelfs als je bijvoorbeeld maar weinig rookt, is het risico om eraan te sterven al groter dan door corona.

Houd in het achterhoofd dat de coronamaatregelen niet alleen iets opleveren, maar ook iets kosten. De kosten al gauw hoger zijn dan de baten. Dit soort strikte maatregelen zijn nog nooit gehanteerd tegen influenza en daar is een hele goede reden voor, namelijk dat ze een netto negatief effect hebben.

Coronatesten zijn te gevoelig als besmettelijkheid bepalen het doel is

Volgens Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zijn mensen met corona hooguit 10 dagen besmettelijk (15-20 dagen bij zeer zware symptomen), maar kan een PCR-test tot 90 dagen genetisch materiaal van het virus vinden. Dit kunnen virusresten zijn (viral fragment positivity).

NB: Bovenstaande grafiek begint te tellen vanaf de eerste dag van symptomen. Aangezien de incubatieperiode (periode tussen besmetting en eerste symptomen) gemiddeld zo’n 5 tot 6 dagen is, is de betreffende persoon gemiddeld genomen dus 5 tot 6 dagen eerder besmet geraakt.

Het is dus mogelijk om 70 tot 80 dagen lang positief te testen terwijl je niet besmettelijk bent en dat wellicht nooit geweest bent. Dit zou je fout positieven kunnen noemen. Jij moet dan voor niks in isolatie, jouw contacten voor niks in quarantaine, en bron- en contactonderzoek (BCO) is dan zinloos.

NB: Laat goed doordringen dat wie vandaag (21 augustus) positief getest wordt, rond medio mei besmet kan zijn geraakt (90 dagen + incubatieperiode van zo’n 5 dagen)!

Hoe kunnen we dit voorkomen?

Mogelijkheid 1: Besmettelijkheid is gerelateerd aan de concentratie virus (viral load): hoe meer virus per milliliter vocht, hoe groter de kans op besmettelijkheid (en andersom). Het is zonder meerwerk mogelijk om de kans op besmettelijkheid weer te geven, maar dat gebeurt niet.

NB: De virale lading volgt uit de zogenaamde Ct-waarde die uit de test komt. De Ct-waarde geeft niet perfect de werkelijke virale lading weer (omdat de testafname ook een rol speelt), maar dat hoeft ook niet. Het verschil in virale lading tussen ‘besmettelijk’ en ‘niet besmettelijk’ is enorm.

Mogelijkheid 2: Om besmettelijkheid te bepalen zijn thuistesten wat mij betreft met grote afstand de beste oplossing. Autoriteiten wijzen deze af omdat ze onvoldoende gevoelig zouden zijn. Expert Michael Mina legt hier uit dat lagere gevoeligheid juist beter is (minder foute positieven zonder meer kans op foute negatieven). Gevoeliger is niet altijd beter.

Credits

De inspiratie voor het plaatje uit dit artikel komt van deze Tweet van @LaffersNapkin.

Waar een positieve coronatest op kan wijzen

Wat een positieve coronatest aantoont

Coronatesten zoeken naar een stukje genetisch materiaal van het nieuwe coronavirus. Vergelijk het met het zoeken naar een helm die alleen Spartaanse soldaten droegen. Een positieve test betekent dat die specifieke helm gevonden is. Dat kan betekenen:

  1. alleen de helm gevonden, geen levende soldaat: een stukje van het virus, geen actief virus1
  2. een soldaat die (inmiddels) dood en dus ongevaarlijk is: inactief virus
  3. slechts één/enkele levende soldaten: weinig virus dat het immuunsysteem makkelijk aankan, dus geen ziekte of besmettelijkheid.2
  4. veel levende soldaten: veel actief virus. In dit geval kan de gastheer ziek worden (5) en/of besmettelijk zijn (6), maar dat hoeft niet.

Toelichting:
[1] Na een veldslag kan het slagveld bezaaid liggen met lichaamsdelen (en wapens, munitie, voertuigen, enzovoort) en kan het lang duren voor het opgeruimd is. Zo is het ook genetisch materiaal van het virus. Dat kan tot zo’n twee maanden nog door het lichaam uitgestoten worden. Voor de duidelijkheid: het betreffen dan dus resten van virus. De gastheer hoeft echt niet ziek of besmettelijk te zijn.
[2] Bij oude mensen en mensen met een onderliggende kwaal kan het immuunsysteem verzwakt zijn. In dat geval kan ook relatief weinig virus gevaarlijk zijn. Zie ook Virale dosis en de ernst van corona besmetting.

Scenario (1) en (2) zijn zogenaamde foute positieven. Als je wilt weten of je besmettelijk bent (en dus in isolatie moet), zou je scenario’s (1) tot en met (5) foute positieven kunnen noemen.

In de media worden alle positieve testen ‘besmettingen’ (of nog erger: ‘patiënten’) genoemd en impliciet gelijkgesteld aan ziekte en besmettelijkheid. Dat is dus onjuist en is veel meer dan een beetje fout en misleidend. Het is wellicht zo voor sommige gevallen, maar zeker niet voor alle.

Meer te weten te komen kan o.a. door:

  • Een kweek maken. Hieruit blijkt of het actief virus betreft. Als het inactief virus betreft, hebben we te maken met scenario (1) of (2). Als het actief virus betreft, hebben we te maken met scenario (3), (4), (5) of (6).
  • De viral load bekijken. Weinig genetisch materiaal per eenheid vocht betekent (all else equal) een kleinere kans op (ernstige) ziekte en besmettelijkheid (en omgekeerd). RIVM beaamt dit: “Lage virusloads duiden zeer waarschijnlijk op een fase zonder besmettelijkheid.” Een lage virusload, duidt waarschijnlijk op scenario (1), (2) of (3). Een hoge virusload duidt waarschijnlijk op scenario (4), (5) of (6).

Voor de kweek moet extra werk verricht worden, maar de virusloads zijn al bekend uit de test en zouden dus zo gepubliceerd kunnen worden. Dat gebeurt echter niet.

NB: Het zou kunnen helpen om een minder gevoelige test te gebruiken, zie Een veel praktischer alternatief voor de huidige coronatesten.

Zolang positieve testresultaten niet leiden tot ziekenhuisopnames of sterfte en er ook niet meer informatie bekend gemaakt wordt, kunnen we dus zo goed als niks afleiden uit de gepubliceerde dagelijkse testresultaten.

Bekijk ook het interview van drs. Mario Ortiz met Flavio Pasquino.

Zie daarnaast de artikelen van prof. Carl Heneghan en Tom Jefferson van het Centre for Evidence-Based Medicine: Could mass testing for Covid-19 do more harm than good? en Are you infectious if you have a positive PCR test result for COVID-19?