Deze week werd onderzoek dat zocht naar antilichamen in het bloed van de Ijslandse bevolking gepubliceerd in het New England Journal of Medicine. Daaruit blijkt dat bij de leeftijdscategorie ’70 min’ 9.990 uit 10.000 mensen een een corona besmetting overleeft (sterfkans 0,1%). Onder alle leeftijdsgroepen overleeft 9.970 uit 10.000 (sterfkans 0,3%).
Sinds dit artikel het peer-review proces ingegaan is, is duidelijk geworden dat een aanzienlijk deel van de besmettingen geen antilichamen hoeft aan te maken omdat o.a. T-cellen het virus al prima aan kunnen. Het is waarschijnlijk dat corona zo’n 1,5 tot 2 maal zo gevaarlijk is/was als de seizoengriep (die een sterfkans heeft van 0,1%).1
De robuuste reactie van het immuunsysteem maakt dat je maanden tot jaren immuun bent. (Het artikel concludeert: “Onze resultaten tonen aan dat antivirale antilichamen tegen SARS-CoV-2 niet afnamen binnen 4 maanden na diagnose.”) Daarna ben je wel weer vatbaar, maar word je veel minder ziek.
Het statistisch lage risico onder de jonge gezonde bevolking in combinatie met gunstige immuunreactie, maakt natuurlijke groepsimmuniteit2 de minst schadelijke optie. Mits (1) de hoog-risicopopulatie goed beschermd wordt bij het opbouwen van groepsimmuniteit en (2) laag-risicopopulatie een beheersbare dosis virus ontvangt, kan dit opgebouwd worden met minimaal risico op ernstige ziekte/sterfte.
Vaccin kan maar is niet strikt noodzakelijk. Wachten op een vaccin leidt ook tot emotionele/sociale/economische en gezondheidsschade. Daarnaast heeft een vaccin ook gezondheidsrisico’s en hoeft het niet 100% werkzaam te zijn. Er is minimaal 10 jaar onderzoek nodig om de veiligheid van een vaccin voldoende aan te kunnen tonen. Het is aannemelijk dat coronavaccins aanzienlijk eerder op de markt zullen komen en de veiligheid dus allesbehalve gegarandeerd is.
[1] De inmiddels opgebouwde immuniteit, betere behandelprotocollen en medicijnen, betere voorbereiding, meer persoonlijke beschermingsmiddelen, mutatie van het virus naar een minder ziekmakende variant, betere ventilatie, slimmer testen met thuistesten, etc. maken dat corona in de toekomst waarschijnlijk aanzienlijk minder ziekmakend zal zijn dan in het verleden.
[2] Er zijn hoopgevende signalen dat groepsimmuniteit al haast bereikt is. Zo 50% heeft al ofwel kruisimmuniteit vanwege corona verkoudheidsvirussen of is minder vatbaar vanwege minder (ACE2?) receptoren. Dan is er nog maar 15-20% extra nodig om groepsimmuniteit te bereiken en dat is er waarschijnlijk al zo’n beetje. Zie onderstaande video van prof. theoretische epidemiologie Sunetra Gupta.
Wat een verademing is het om deze man aan te horen. Hartelijk bedankt professor Streek!
Samenvatting
Herinfectie met corona niet zorgbarend, aangezien asymptomatisch.
Immuniteit houdt maanden tot jaren aan. Gedurende die periode word je niet ziek bij blootstelling. Daarna hooguit milde symptomen.
We moeten in de toekomst UITSLUITEND mensen testen die duidelijke symptomen hebben.
Het aantal dagelijkse positieve testuitslagen is IRRELEVANT zolang mensen niet ernstig ziek worden. (FP: Asymptomatische besmettingen moeten we juist TOEJUICHEN: “Yes! Weer iemand die immuun is! Weer een stap dichter bij groepsimmuniteit!) Op korte termijn is het vooral essentieel om kwetsbare mensen te beschermen (mits zij dat willen).
Wachten op een vaccin is GEEN goede strategie want het maken van een veilig en effectief vaccin is heel erg moeilijk en kan decennia duren. We moeten leren leven met het virus.
De dosis virus waaraan je blootgesteld wordt is cruciaal. Lichtere dosis = mildere of geen symptomen. Nadat immuniteit bereikt is, kan het lichaam veel grotere doses aan.
We moeten naar een open debat waaraan experts uit diverse domeinen — o.a. artsen, economen, psychologen, pedagogen, etc. –ook inspraak krijgen.
Het grootste probleem met deze pandemie is niet het WERKELIJKE risico, maar het WAARGENOMEN risico dat buiten alle proporties is en ons welzijn en gezondheid schaadt.
Corona is ongeveer 4 maal zo dodelijk als de gewone seizoensgriep, maar slechts een tiende zo dodelijk als we een half jaar terug dachten.
In 2020 geen hogere sterfte verwacht dan in een gemiddeld jaar.
Uitgebreide aantekeningen
Over de recente herinfectie met corona in Hong Kong: allereerst is dit niks om je zorgen over te maken aangezien het slechts 1 patiënt betreft. Bovendien is dit verwacht volgens basisprincipes van de virologie. De betreffende patiënt had bij de eerste infectie symptomen. Vervolgens heeft deze T-cel immuniteit opgebouwd. Bij de tweede infectie was het immuunsysteem beter voorbereid en had de persoon (niet: patiënt) helemaal geen symptomen. Het is geen enkel probleem en bovendien onvermijdelijk dat we virussen bij ons dragen. Het is alleen een probleem als we ernstig ziek worden.
Bij corona verkoudheidsvirussen zien we dat de immuniteit maanden tot jaren aanhoudt. Dat betekent dat je in die periode helemaal niet ziek wordt bij blootstelling. Na de periode kun je wel weer ziek worden, maar zijn de symptomen meestal heel mild.
Het kan heel goed zijn dat in de herfst het aantal mensen dat het virus bij zich draagt vertienvoudigt. Momenteel is het zo dat de meeste mensen met een PCR-positieve test, geen symptomen hebben. Bij geen enkel ander virus doen we routinematig testen zonder dat iemand specifieke symptomen heeft. Dat moet met corona ook zo in de toekomst: uitsluitend testen als iemand symptomen heeft of als daar andere dringende aanleiding toe is.
We moeten NIET naar het aantal dagelijkse positieve testen kijken. Is het niet gevaarlijk als het aantal positieve tests oploopt? Niet per se. Corona is gevaarlijk, maar we moeten het niet overdrijven. Het allerbelangrijkste is dat we de mensen beschermen die coronakwetsbaar zijn (FP: …voor zover zij dat op prijs stellen).
Moeten we ons geen zorgen maken over verhalen dat jonge gezonde mensen toch flink ziek worden? Niet per se. We moeten kijken naar de waarschijnlijkheid, en de kans dat een jong gezond iemand (bij een beheersbare dosis virus) heel ernstig ziek wordt is nihil. (FP: Er kan altijd wat gebeuren, maar dat is met alles zo.)
Ook voor ouderen is geen reden tot paniek. Prof. Streek heeft 2 mensen in zijn familie die zowel op leeftijd zijn als onderliggend lijden hebben. Zij hebben corona opgelopen en hebben geen ernstige problemen ondervonden.
Er is veel optimisme dat snel een veilig en effectief vaccin beschikbaar komt. Dat moeten we temperen: ondanks dat er heel intensief onderzoek gedaan wordt, is het na decennia nog niet gelukt om een vaccin te vinden tegen HIV, malaria en dengue. Van de 400 vaccins tegen HIV hebben 7 fase 3 bereikt (om werkzaamheid aan te tonen). Tot op heden is nog geen enkele succesvol gebleken.
Hoewel het vanwege de structuur van het coronavirus makkelijker is om daar een vaccin voor te vinden dan voor HIV, raadt de viroloog AF om daarop te wachten. We moeten leren leven met het virus. De eerste stap daarbij is om ons niet druk te maken om besmettingen die niet tot ernstige ziekte of sterfte leiden. (FP: asymptomatische besmettingen moeten we juist TOEJUICHEN omdat ze tot groepsimmuniteit leiden zonder grote gezondheidsrisico’s, mits de kwetsbaren in de tussentijd beschermd worden.)
Als het aantal besmettingen een slechte maatstaf is, waar moeten we ons dan wel op richten? Op de resterende IC-capaciteit. Naarmate de IC wat voller begint te worden, moeten we allemaal voorzichtiger worden. Zolang er voldoende capaciteit beschikbaar is, is dat onnodig.
Zelfs in het best case scenario dat er over een jaar een vaccin zou zijn, dan nog moet het geproduceerd en toegediend worden. Dat kost ook flink veel tijd.
Groepsimmuniteit is leuk, maar hoe zit het dan met het aantal jonge gezonde mensen dat toch ernstig ziek wordt? Procentueel mogen dat er misschien weinig zijn, maar absoluut gezien kan het een flink aantal betreffen. Streek wijst uit dat de DOSIS virus die je krijgt een cruciale factor is. Als je immuunsysteem fatsoenlijk functioneert en je krijgt een BEHEERSBARE dosis, dan hoef je je geen zorgen te maken. Het gaat pas mis als je een megadosis krijgt.
Let op: het gaat alleen om de virale dosis bij de allereerste infectie! Zodra je immuun bent, kan het lichaam ineens veel grotere doses verdragen.
Hoe kan je ernstige ziekte voorkomen? Door wat basismaatregelen in acht te nemen zolang je niet immuun bent.
Als we uitsluitend naar de virologen zouden luisteren, zouden we niks leuks meer mogen doen in het leven. Streek houdt dan ook een pleidooi voor een maatschappelijk debat waar o.a. experts uit allerlei disciplines aan deelnemen. Het beleid beïnvloedt tenslotte allerlei domeinen waar virologen geen verstand van hebben. Het is dus fout om het beleid alleen te laten bepalen door virologen en epidemiologen. Ook de input van economen, artsen, psychologen, pedagogen, enzovoort is cruciaal.
We moeten niet alleen oppassen voor het virus, maar ook voor de ANGST voor het virus. Dat laatste is een enorm probleem in deze pandemie. Het WERKELIJKE risico is gering, maar het WAARGENOMEN risico is enorm! We moeten naar een balans toe waarbij de waargenomen risico even groot is als het werkelijke risico. (FP: Overdreven en onnodige angst schaadt leefkwaliteit én onze gezondheid, waardoor we kwetsbaarder worden voor allerlei aandoeningen, waaronder corona.)
Corona is ongeveer 4 maal zo gevaarlijk als de gewone seizoensgriep, maar slechts een tiende zo gevaarlijk als we aan het begin van de pandemie dachten. Het ziet er naar uit dat Duitsland in 2020 GEEN HOGERE STERFTE zal hebben dan in een gemiddeld jaar.
In het begin van de pandemie werd voor Zweden 60.000 doden voorspeld (op basis van modellen met totaal onrealistische aannames). De teller bleef steken bij zo’n 6.000 en Zweden lijkt nu een punt van verzadiging bereikt te hebben waarbij de bevolking immuun is. (Levitt gebruikt het woord ‘groepsimmuniteit’ niet omdat het een te beladen term is.)
T-cellen uit ons immuunsysteem zijn in staat om geïnfecteerde cellen te detecteren en vervolgens op te ruimen. Coronavirussen niet nieuw of zeldzaam. Het nieuwe coronavirus (SARS-CoV-2) lijkt voldoende op de gewone corona verkoudheidsvirussen, dat het immuunsysteem het detecteert en aanvalt. Er is dus al wijdverbreide kruisimmuniteit.
Levitt maakt het belangrijke onderscheid tussen sterven door corona en met corona. Bij mensen met onderliggend lijden is het laatste heel waarschijnlijk. (Corona heeft het resultaat wellicht bespoedigd, maar niet op zichzelf veroorzaakt.) Hoe kan je dit concluderen? Door naar de mortaliteit vanwege alle oorzaken te kijken (all-cause mortality). In Israël is de oversterfte dit jaar niet hoger dan in dezelfde periode vorig jaar. Je zou kunnen zeggen dat de lockdown net zoveel levens gekost heeft als deze bespaard heeft.
De VS zullen dit jaar waarschijnlijk 170.000 oversterfte hebben. Om dit in context te plaatsen: dit is ongeveer gelijk aan 3 weken normale sterfte. De coronasterfte is misschien 2x zo hoog zijn als de griepepidemie van 2017-18, maar zeker niet 10x zo hoog. Ook in andere landen als Italië, Nederland en Zweden, is de oversterfte zo’n 500 per miljoen inwoners is.
De lockdown in Israël heeft men enorme schade aangericht aan de economie en het welzijn. Toen de lockdown opgeheven werd, nam het aantal besmettingen wel toe, maar de sterfte vlakte al heel snel af.
Griep- en verkoudheidsvirussen vertonen een duidelijk seizoenspatroon. Dat is ook zo met corona. Waar heeft dat mee te maken? (1) Transmissie gaat in de zomer veel moeilijker vanwege hogere temperatuur, luchtvochtigheid en zonlicht. (2) Het virus is mogelijk minder virulent, al dan niet door een lagere dosis infectieus virus dat een gastheer bereikt en/of andere factoren waaronder vitamine D status. Mensen dragen ook in de zomer allerlei virussen bij zich, maar worden niet of minder ziek. Dit biedt een enorme kans om in de zomer groepsimmuniteit op te bouwen met aanzienlijk gereduceerd risico op ernstige ziekte en sterfte.
Groepsimmuniteit wordt bereikt wanneer zo’n 15-20% van de bevolking die besmet is. (Dit heeft ermee te maken dat ~50% al T-cel kruisimmuniteit heeft.) De afgelopen maand is het aantal sterfgevallen in Israël beperkt gebleven tot zo’n 10 per dag ondanks dagelijks 1600 positieve PCR-testen.
Het is mogelijk dat de corona in het komende griepseizoen weer agressief terugkomt, maar erg onwaarschijnlijk.
Wie eenmaal besmet is geweest met polio, geniet vervolgens permanente immuniteit. Dat is niet zo met influenza. Influenza is ongeveer een derde maal zo groot als corona. De reden dat immuniteit tegen influenza zo moeilijk is, heeft ermee te maken dat het veel sneller muteert dan andere virussen (waaronder corona).
De corona epidemie op het zuidelijk halfrond (waar het momenteel winter is), is duidelijk zichtbaar in het aantal positieve testen, maar totaal niet in de oversterfte. Het begint duidelijk te worden dat mensen bij wie de doodsoorzaak anders aan influenza toegeschreven zou worden, nu als coronadode genoteerd worden.
Corona is het eerste virus waar op deze massale schaal gebruik is gemaakt van PCR testen. Als je dit doet tijdens het influenza seizoen, zul je erachter komen dat 20% van de mensen influenza bij zich draagt. Je zou dan kunnen concluderen dat 20% van de sterfgevallen komt door influenza in plaats van met influenza. Dat is niet terecht en dat doen we nu ook niet.
Het risico van corona moet vergeleken worden met risico’s die we voor lief nemen. Zelfs als je bijvoorbeeld maar weinig rookt, is het risico om eraan te sterven al groter dan door corona.
Houd in het achterhoofd dat de coronamaatregelen niet alleen iets opleveren, maar ook iets kosten. De kosten al gauw hoger zijn dan de baten. Dit soort strikte maatregelen zijn nog nooit gehanteerd tegen influenza en daar is een hele goede reden voor, namelijk dat ze een netto negatief effect hebben.
T-cellen spelen een cruciale rol in onze afweer. T-cellen in 40-60% van afgenomen bloed uit 2015-2018 vallen het nieuwe coronavirus aan. Dit duidt op kruisimmuniteit: T-cellen die wél bekend zijn met gewone corona verkoudheidsvirussen maar niet het nieuwe coronavirus, herkennen het toch als vijand en vallen het aan. Dit maakt aannemelijk waarom zo’n 40% van de besmettingen asymptomatisch1 verloopt.
Van T-cel immuniteit is bekend dat het jaren aanhoudt, terwijl antilichamen na slechts enkele maanden niet meer te meten zijn. Het laatste wil volgens mij niet per se zeggen dat ze niet relatief snel opnieuw aangemaakt kunnen worden als daar behoefte aan is. In ieder geval is aannemelijk dat wie blootgesteld is aan het virus, nog jaren kan rekenen op immuniteit.
Afwezigheid van antilichamen in het bloed is GEEN betrouwbare indicator dat de persoon het virus niet gehad heeft2: als de T-cellen het werk goed aankunnen, worden geen antilichamen aangemaakt. Met T-cellen meegerekend (dus niet alleen antilichamen), kunnen we al dicht bij groepsimmuniteit zitten. Probleem is dat T-cellen moeilijk te meten zijn.
Virale dosis is essentieel: wie minder virus binnenkrijgt heeft (all else equal) minder kans op besmetting en minder ernstig ziekteverloop. COVID-19 is multi-factorieel, niet mono-factorieel: meerdere factoren spelen een rol waaronder leeftijd, gezondheid, virale dosis, (kruis)immuniteit en punt van binnenkomst (grote druppels blijven steken in de periferie, ingeademde microdruppels kunnen rechtstreeks de onderste luchtwegen bereiken).
Toelichting
[1] Asymptomatisch is wanneer iemand tijdens de hele besmetting geen symptomen vertoont. Presymptomatisch is wanneer iemand nog geen symptomen vertoont, maar mogelijk later wel. Het verschil is pas achteraf vast te stellen. [2] Het omgekeerde geldt wel: wie wel specifieke antilichamen voor het nieuwe coronavirus heeft, is ook besmet geweest.
Grappig hoe ik het volledig met de gasten eens kan zijn over de feiten en de essentiële uitdaging van het corona beleid… en toch tot een compleet andere conclusie kom over de beste vorm van het beleid.
Waar we het over eens zijn: (1) jongeren hebben (nagenoeg) niks te vrezen van het virus, (2) ouderen en mensen met een verzwakt immuunsysteem lopen het grootste gevaar.
De essentiële uitdaging van het coronabeleid hoort dan ook te zijn hoe je de laatstgenoemde groep het beste kan beschermen met minimale schade voor de rest.
Sjaak De Gouw, Jan Kluytmans en Hubert Bruls constateren dat jongeren op de campings de regels aan hun laars lappen en willen hen nog meer op het hart drukken om toch de regels te volgen. Mijns inziens is de slagingskans hiervan minimaal en werkt het averechts t.a.v. de essentiële uitdaging.
Hier mijn alternatieve Omdenken voorstel: isoleer die jongeren tenminste vier weken op de jongerencampings en laat ze flink feestvieren. (Onder de jongeren is hier vast ruimschoots draagvlak voor 😀.) Wanneer er besmettelijke jongeren aanwezig zijn, zullen die de anderen ook besmetten tijdens de eerste week. (Kans op ernstige gevolgen is nihil zolang er geen jongeren met een verzwakt immuunsysteem aanwezig zijn.)
Omdenken: van een probleem een feit maken, en van een feit een kans.
Na de vierde week zijn zowel de incubatieperiode als de besmettelijke duur verstreken en is (bijna) niemand meer besmettelijk. Dit kan bevestigd worden met een coronatest. De jongeren kunnen nu veilig terug de buitenwereld in… mét de gewenste toegenomen groepsimmuniteit (T-cellen en eventueel antilichamen). Jongeren blij, anderen beschermd.
De groepsimmuniteit remt de toekomstige verspreiding van het virus en biedt allerlei kansen om in de toekomst de maatschappij draaiende te houden en toch de kwetsbaren te beschermen.
Een ‘probleem’ kan zijn dat er momenteel te weinig besmettelijke jongeren aanwezig zijn om de groepsimmuniteit te doen toenemen, maar in dat geval is er ook geen geldige reden om ze te dwingen zich aan de regels te houden (zolang ze geïsoleerd zijn op de jongerencampings).
Als de jongeren nu een leuke zomervakantie hebben, is het voor hen tijdens het griepseizoen makkelijker om zich in te houden. En als ze inmiddels immuun zijn is het onnodig dat zij zich dan inhouden.
De Zweedse arts Soo Aleman vertelt in deze video dat de mensen die in Zweden zijn overleden in de verpleeghuizen, al voor de komst van corona extreem zwak waren.
Ze vertelt hoe T-cellen geïnfecteerde cellen (die het virus gekaapt heeft om zich te vermenigvuldigen) vernietigen en hoe antilichamen het virus rechtstreeks aanvallen. Als ik het goed onthouden heb, heeft zo’n 10% van de mensen antilichaam-immuniteit en nog eens 20% T-cel-immuniteit.
Deze arts, hoe hooggeleerd en gemotiveerd ook, kan niet goed verklaren waarom de coronabesmettingen gedaald zijn ondanks vele testen, onvolledige immuniteit en mensen die zich veel minder strikt aan de gedragsregels houden.
Het antwoord is simpel: corona vertoont een seizoenspatroon waarbij het op het noordelijk halfrond gedijt tussen december en april. Het heeft het moeilijk met hoge temperaturen en hoge luchtvochtigheid. Het virus overleeft dan korter, kan zich moeilijker verplaatsen en is minder virulent (d.w.z. het richt minder schade aan in de gastheer).
Als het mooi weer is, gaan mensen vaker en langer naar buiten. Daar maakt intens zonlicht het virus kapot en verwaait het virus in de lucht. Zonlicht op de huid zorgt voor vitamine D in het bloed waardoor het immuunsysteem beter werkt. Hogere luchtvochtigheid zorgt ervoor dat onze slijmvliezen, oftewel het menselijk luchtfilter, beter functioneren.
Het is niet zo dat je buiten het griepseizoen niet besmet kunt raken met corona. Als iemand bijvoorbeeld van dichtbij in je gezicht niest, doet het er niks toe wat de temperatuur, luchtvochtigheid en zonintensiteit zijn.
Het is ook niet zo dat steeds hogere temperaturen de besmettingskans steeds verder doen afnemen. Als het 25°C is gaan mensen lekker naar buiten, maar als het 40°C is blijven ze binnen, omdat het buiten niet uit te houden is. Als het regenseizoen is in de tropen, zijn mensen ook vaker binnen.
Merk op dat het gaat om het MICROklimaat, niet het MACROklimaat. Als je in een droge koelcel bent, zoals bijvoorbeeld in de vleesverwerkende industrie, doet het er niks toe wat voor weer het buiten is. Dit geldt in zekere zin voor alle slecht geventileerde binnenruimten waar de airco aan staat.
Het is zo ongelooflijk belangrijk dat deze boodschap uit dit Nieuwsuur artikel wijd verspreid wordt en iedereen dit donders goed tot zich door laat dringen: “Meer mensen lijken bestand tegen het corona virus dan tot nu toe gedacht”. Het is inmiddels wetenschappelijk aangetoond, maar je hoeft echt geen genie te zijn om dit te begrijpen.
We weten al maanden dat het gros van de mensen die een corona besmetting oplopen (vastgesteld middels een PCR-test), weinig tot geen symptomen heeft of hoogstens matig ziek wordt. Het kan niet anders dan dat zij er behoorlijk bestand tegen zijn. Een simpele observatie en logisch redeneren is voldoende, alleen (veel) wetenschappers hebben een enorme minachting voor en/of onvermogen tot simpel observeren en logisch redeneren.
Omgaan met onzekerheid
Het vereist moed om in een vroeg stadium en onder voorbehoud een uitspraak te doen. Vele niet-wetenschappers, maar ook wetenschappers zelf, blijken slecht om te kunnen gaan met uitspraken onder voorbehoud, met waarschijnlijkheden, kansen. (Zo kan of wil het RIVM nog steeds niet inzien dat corona bijna zeker ook door de lucht verspreid wordt.)
Hoe het precies komt dat de mensen bestand zijn is zeker nuttig om te weten, maar onwetendheid hoort ons in het beginstadium niet te verlammen tegen het inzicht DAT ze blijkbaar bestand zijn. Dat is wel gebeurd. We moeten voorkomen dat we in de details en mechanismen vast komen te zitten, en door de (wazige) bomen het bos niet meer zien.
Het inzicht dat de meesten beter bestand zijn is geen vrijbrief om ons maar roekeloos te gedragen. Het is vooral nuttig om niet in totale angst te leven. Angst, in het bijzonder chronische (doods)angst, schaadt niet alleen ons welzijn, maar ook ons lijf en ons immuunsysteem.
Frank Ploegman's blog 