Deze week werd onderzoek dat zocht naar antilichamen in het bloed van de Ijslandse bevolking gepubliceerd in het New England Journal of Medicine. Daaruit blijkt dat bij de leeftijdscategorie ’70 min’ 9.990 uit 10.000 mensen een een corona besmetting overleeft (sterfkans 0,1%). Onder alle leeftijdsgroepen overleeft 9.970 uit 10.000 (sterfkans 0,3%).
Sinds dit artikel het peer-review proces ingegaan is, is duidelijk geworden dat een aanzienlijk deel van de besmettingen geen antilichamen hoeft aan te maken omdat o.a. T-cellen het virus al prima aan kunnen. Het is waarschijnlijk dat corona zo’n 1,5 tot 2 maal zo gevaarlijk is/was als de seizoengriep (die een sterfkans heeft van 0,1%).1
De robuuste reactie van het immuunsysteem maakt dat je maanden tot jaren immuun bent. (Het artikel concludeert: “Onze resultaten tonen aan dat antivirale antilichamen tegen SARS-CoV-2 niet afnamen binnen 4 maanden na diagnose.”) Daarna ben je wel weer vatbaar, maar word je veel minder ziek.
Het statistisch lage risico onder de jonge gezonde bevolking in combinatie met gunstige immuunreactie, maakt natuurlijke groepsimmuniteit2 de minst schadelijke optie. Mits (1) de hoog-risicopopulatie goed beschermd wordt bij het opbouwen van groepsimmuniteit en (2) laag-risicopopulatie een beheersbare dosis virus ontvangt, kan dit opgebouwd worden met minimaal risico op ernstige ziekte/sterfte.
Vaccin kan maar is niet strikt noodzakelijk. Wachten op een vaccin leidt ook tot emotionele/sociale/economische en gezondheidsschade. Daarnaast heeft een vaccin ook gezondheidsrisico’s en hoeft het niet 100% werkzaam te zijn. Er is minimaal 10 jaar onderzoek nodig om de veiligheid van een vaccin voldoende aan te kunnen tonen. Het is aannemelijk dat coronavaccins aanzienlijk eerder op de markt zullen komen en de veiligheid dus allesbehalve gegarandeerd is.
[1] De inmiddels opgebouwde immuniteit, betere behandelprotocollen en medicijnen, betere voorbereiding, meer persoonlijke beschermingsmiddelen, mutatie van het virus naar een minder ziekmakende variant, betere ventilatie, slimmer testen met thuistesten, etc. maken dat corona in de toekomst waarschijnlijk aanzienlijk minder ziekmakend zal zijn dan in het verleden.
[2] Er zijn hoopgevende signalen dat groepsimmuniteit al haast bereikt is. Zo 50% heeft al ofwel kruisimmuniteit vanwege corona verkoudheidsvirussen of is minder vatbaar vanwege minder (ACE2?) receptoren. Dan is er nog maar 15-20% extra nodig om groepsimmuniteit te bereiken en dat is er waarschijnlijk al zo’n beetje. Zie onderstaande video van prof. theoretische epidemiologie Sunetra Gupta.
Tenminste 9.995 van de 10.000 mensen jonger dan 70 overleeft coronabesmetting. Als ook mensen ouder dan 70 meegerekend worden, overleeft tenminste 9.973 van de 10.000.
Het werkelijke risico is vele malen kleiner dan het waargenomen risico.
Zijn de coronamaatregelen proportioneel? Zijn de kosten en risico’s van de maatregelen niet erger dan die van het virus?
Uitgelezen kans om veilig en relatief snel groepsimmuniteit op te bouwen onder jonge gezonde populatie terwijl kwetsbare populatie beschermd wordt. Naarmate groepsimmuniteit toeneemt wordt kwetsbare populatie uitstekend beschermd in het griepseizoen.
Uitgebreide bespreking
Jay Bhattacharya1 (Stanford University) kijkt naar het Infection Fatality Rate (IFR): de gemiddelde sterfkans bij corona besmetting. Berekening: aantal sterfgevallen gedeeld door totaal aantal besmettingen. Het laatste is vrij lastig te bepalen omdat het overgrote deel van de besmettingen geen of slechts milde symptomen heeft.
Bloedonderzoek is een aardig hulpmiddel om beter inzicht te krijgen in het aantal mensen dat besmet geweest is. Hierbij zoekt men naar antilichamen die het immuunsysteem soms aanmaakt na een infectie.
Dit ONDERSCHAT het totaal aantal besmettingen, omdat in veel gevallen T-cellen het werk prima aankunnen en geen antilichamen aangemaakt worden. Verder is het zo dat als je te vroeg of te laat meet, de antilichamen nog niet respectievelijk niet meer detecteerbaar zijn.
Bhattacharya heeft de cijfers uit bijna 50 wetenschappelijke publicaties bestudeerd en komt tot de conclusie dat de gemiddelde2 sterfkans onder alle leeftijden 0,27% is.
Voor mensen jonger dan 70, is de sterfkans slechts 0,05%. Van de 10.000 mensen overleeft dus 9.995 een corona besmetting. Anders gezegd: de overlevingskans is 99,95%.
Nogmaals: de WERKELIJKE sterfkans ligt veel lager, omdat veel mensen geen antilichamen aanmaken of de meting niet tijdig verricht wordt.
Uit deze cijfers blijkt overduidelijk dat het WAARGENOMEN risico vele malen hoger is dan het WERKELIJKE risico. Daarmee volgt de vraag: Zijn de huidige maatregelen proportioneel? Zijn de kosten en risico’s van de maatregelen niet erger dan die van het virus?
Vooral oude en zieke mensen lopen risico. Het enorme risico-onderscheid i.c.m. het relatief geringe gevaar van het virus biedt een uitstekende kans om groepsimmuniteit op te bouwen bij jonge gezonde mensen middels een beheersbare dosis virus. In de tussentijd worden de kwetsbaren heel goed beschermd (mits zij dat willen). Na een korte periode zijn de jonge gezonde mensen immuun en vormen zij in het griepseizoen een uitstekende barrière om de kwetsbaren te beschermen.
NB: de sterfkans kan nog veel verder omlaag. Lagere dosis virus = minder ernstige ziekte. Betere immuunsysteem en gezondheid = minder ernstige ziekte. Beter behandelprotocol/medicijnen = minder ernstige ziekte.
Iedereen kan maatregelen treffen om de dosis binnen de perken te houden en gezondheid te optimaliseren, en daarmee zichzelf te beschermen. Dat kan middels o.a. basismaatregelen, ventilatie, vitamine D, leefstijl en dieet.
De cijfers die hierboven besproken worden gaan over wat de sterfkans was. We hebben allerlei mogelijkheden die weinig kosten maar heel veel opleveren, om te zorgen dat de sterfkans in de toekomst veel lager zal liggen.
P.S.
Bovenstaande video is een segment uit een langere presentatie van 47 minuten. Daarin vertelt hij o.a. dat uit alle landen waar seroprevalentie onderzoek (onderzoek naar antistoffen in bloed) is, je tot twee conclusie komt: veel meer mensen zijn besmet geweest dan je zou verwacht en daarmee is het virus ook veel minder dodelijk dan gedacht.
Op de vraag of het mogelijk is om het virus helemaal te onderdrukken, antwoordt Bhattacharya ‘nee’. Het heeft 30 jaar gekost om pokken helemaal uit te roeien en er was een heel effectief vaccin voor nodig. Met corona is het ook niet de moeite waard, omdat het virus niet zo ongelooflijk gevaarlijk is. Daardoor zijn de kosten die gepaard gaan met uitroeien vele malen hoger dan de kosten om groepsimmuniteit op te bouwen middels een beheersbare dosis onder jonge gezonde mensen.
Het beleid tot de absolute essentie teruggebracht is als volgt: “Zorg dat je kwetsbaren, in het bijzonder bewoners van verpleeghuizen, uitstekend beschermt.” (Merk op dat dit aansluit bij het mantra: ‘Breng corona niet naar oma.’)
Zelfs met een vaccin dat 50% effectief is zal het niet lukken om het virus te onderdrukken. Het is gegarandeerd dat er hier en daar weer besmettingen opduiken en dan zit je weer in een strikte lockdown. Als het ebola betreft valt dit nog te rechtvaardigen omdat dat virus zo ongelooflijk gevaarlijk is, maar we praten hier over een virus dat volgens viroloog Hendrik Streeck ongeveer 2 tot 4 maal zo gevaarlijk is als de griep.
Bhattacharya houdt het voor mogelijk dat de epidemie in Zweden inmiddels voorbij is. Het is me niet duidelijk of hij daarmee bedoelt dat het voorgoed weg is vanwege groepsimmuniteit of dat het weg is tot het komende griepseizoen, is me niet duidelijk.
Bhattacharya is heel kritisch op de reactie van de wereld op deze pandemie. Haast de hele wereld is in lockdown gegaan op basis van haast geen enkel bewijs. De beslissingen zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op modellen die een apocalyptisch scenario voorspelden en waar later niks van waar bleek. (Dit is inmiddels al de zoveelste keer dat de modellen het aantal sterfgevallen met tenminste een factor 10 overschatten.)
Hij vraagt zich hardop af waarom er niet wereldwijd bloedonderzoek gedaan wordt. Dit is niet moeilijk, niet duur en geen nieuw idee. Op basis van zo’n onderzoek krijg je een behoorlijk idee hoeveel mensen inmiddels besmet geraakt en immuun zijn. Met deze gegevens kun je vervolgens betere beslissingen maken. (FP: Je zou haast denken dat er opzet in het spel is, dat men het antwoord niet wil weten.)
Corona is twee tot drie maal zo dodelijk als de dodelijke influenza epidemie in de laatste 50 jaar. (FP: Eerder heb ik corona vergeleken met de influenza epidemie van 1957-58. Daaruit blijkt dat corona ongeveer even dodelijk was als toen. In 1968 is er nog een zware griepepidemie geweest. Beide vallen dus niet onder de laatste 50 jaar hij Bhattacharya noemt.)
Voetnoten
[1] Jay Bhattacharya, MD, PhD, is a professor of medicine at Stanford University’s Center for Primary Care and Outcomes Research, director of Stanford’s Center on the Demography and Economics of Health and Aging, and a senior fellow at the Stanford Institute for Economic Policy Research and the Freeman Spogli Institute for International Studies. He also serves as a research associate at Acumen LLC and the National Bureau of Economic Research.
His research focuses on the constraints that vulnerable populations face in making decisions that affect their health status, as well as the effects of government policies and programs designed to benefit vulnerable populations. He has published empirical economics and health services research on the elderly, adolescents, HIV/AIDS and managed care. Most recently, he researched the regulation of the viatical-settlements market (a secondary life-insurance market that often targets HIV patients) and summer/winter differences in nutritional outcomes for low-income American families. He is also working on a project examining labor-market conditions that determine why some U.S. employers do not provide health insurance.
Bhattacharya was previously an economist at the RAND Corporation, and taught health economics as a visiting assistant professor at the University of California, Los Angeles. He earned a bachelor’s degree, MD and PhD from Stanford University.
[2] Beter: mediaan. Het gemiddelde is niet hetzelfde als de mediaan. Ik heb de juiste term niet gebruikt omdat de meeste mensen niet weten wat ‘mediaan’ betekent. Ik heb er bewust voor gekozen om een begrijpelijke term te gebruiken (ook al klopt het niet helemaal), dan om de juiste term te gebruiken die de meesten niet zullen begrijpen.
T-cellen spelen een cruciale rol in onze afweer. T-cellen in 40-60% van afgenomen bloed uit 2015-2018 vallen het nieuwe coronavirus aan. Dit duidt op kruisimmuniteit: T-cellen die wél bekend zijn met gewone corona verkoudheidsvirussen maar niet het nieuwe coronavirus, herkennen het toch als vijand en vallen het aan. Dit maakt aannemelijk waarom zo’n 40% van de besmettingen asymptomatisch1 verloopt.
Van T-cel immuniteit is bekend dat het jaren aanhoudt, terwijl antilichamen na slechts enkele maanden niet meer te meten zijn. Het laatste wil volgens mij niet per se zeggen dat ze niet relatief snel opnieuw aangemaakt kunnen worden als daar behoefte aan is. In ieder geval is aannemelijk dat wie blootgesteld is aan het virus, nog jaren kan rekenen op immuniteit.
Afwezigheid van antilichamen in het bloed is GEEN betrouwbare indicator dat de persoon het virus niet gehad heeft2: als de T-cellen het werk goed aankunnen, worden geen antilichamen aangemaakt. Met T-cellen meegerekend (dus niet alleen antilichamen), kunnen we al dicht bij groepsimmuniteit zitten. Probleem is dat T-cellen moeilijk te meten zijn.
Virale dosis is essentieel: wie minder virus binnenkrijgt heeft (all else equal) minder kans op besmetting en minder ernstig ziekteverloop. COVID-19 is multi-factorieel, niet mono-factorieel: meerdere factoren spelen een rol waaronder leeftijd, gezondheid, virale dosis, (kruis)immuniteit en punt van binnenkomst (grote druppels blijven steken in de periferie, ingeademde microdruppels kunnen rechtstreeks de onderste luchtwegen bereiken).
Toelichting
[1] Asymptomatisch is wanneer iemand tijdens de hele besmetting geen symptomen vertoont. Presymptomatisch is wanneer iemand nog geen symptomen vertoont, maar mogelijk later wel. Het verschil is pas achteraf vast te stellen. [2] Het omgekeerde geldt wel: wie wel specifieke antilichamen voor het nieuwe coronavirus heeft, is ook besmet geweest.
De Zweedse arts Soo Aleman vertelt in deze video dat de mensen die in Zweden zijn overleden in de verpleeghuizen, al voor de komst van corona extreem zwak waren.
Ze vertelt hoe T-cellen geïnfecteerde cellen (die het virus gekaapt heeft om zich te vermenigvuldigen) vernietigen en hoe antilichamen het virus rechtstreeks aanvallen. Als ik het goed onthouden heb, heeft zo’n 10% van de mensen antilichaam-immuniteit en nog eens 20% T-cel-immuniteit.
Deze arts, hoe hooggeleerd en gemotiveerd ook, kan niet goed verklaren waarom de coronabesmettingen gedaald zijn ondanks vele testen, onvolledige immuniteit en mensen die zich veel minder strikt aan de gedragsregels houden.
Het antwoord is simpel: corona vertoont een seizoenspatroon waarbij het op het noordelijk halfrond gedijt tussen december en april. Het heeft het moeilijk met hoge temperaturen en hoge luchtvochtigheid. Het virus overleeft dan korter, kan zich moeilijker verplaatsen en is minder virulent (d.w.z. het richt minder schade aan in de gastheer).
Als het mooi weer is, gaan mensen vaker en langer naar buiten. Daar maakt intens zonlicht het virus kapot en verwaait het virus in de lucht. Zonlicht op de huid zorgt voor vitamine D in het bloed waardoor het immuunsysteem beter werkt. Hogere luchtvochtigheid zorgt ervoor dat onze slijmvliezen, oftewel het menselijk luchtfilter, beter functioneren.
Het is niet zo dat je buiten het griepseizoen niet besmet kunt raken met corona. Als iemand bijvoorbeeld van dichtbij in je gezicht niest, doet het er niks toe wat de temperatuur, luchtvochtigheid en zonintensiteit zijn.
Het is ook niet zo dat steeds hogere temperaturen de besmettingskans steeds verder doen afnemen. Als het 25°C is gaan mensen lekker naar buiten, maar als het 40°C is blijven ze binnen, omdat het buiten niet uit te houden is. Als het regenseizoen is in de tropen, zijn mensen ook vaker binnen.
Merk op dat het gaat om het MICROklimaat, niet het MACROklimaat. Als je in een droge koelcel bent, zoals bijvoorbeeld in de vleesverwerkende industrie, doet het er niks toe wat voor weer het buiten is. Dit geldt in zekere zin voor alle slecht geventileerde binnenruimten waar de airco aan staat.
Frank Ploegman's blog 