Stel je een brandmelder voor. Niet zomaar een, maar de Gouden Standaard, de crème de la crème. Deze brandmelder detecteert niet alleen een grote brand dichtbij (dat doen ze allemaal), maar is zo hypergevoelig dat hij het zelfs waarneemt als aan de andere kant van de stad een kaars brandt of als maanden geleden in het gebouw een kaars heeft gebrand.

Prachtige techniek allemaal, maar totaal onbruikbaar voor de gebruiker die alleen wil weten of in zijn huis momenteel brand is. Dat rotding gaat namelijk aan de lopende band af terwijl er niks aan de hand is.

Als de melder afgaat is in bijna alle gevallen wel degelijk een rookdeeltje aanwezig, alleen is niet duidelijk of het een grote brand dichtbij is (terecht alarm) of een kaarsje aan de andere kant van de stad (vals alarm).

Het onderscheid tussen beide scenario’s kan behoorlijk goed afgeleid worden aan de hand van het aantal waargenomen rookdeeltjes: gigantisch veel is waarschijnlijk grote brand dichtbij; slechts een of enkele is bijna zeker geen reden tot zorg. Het aantal waargenomen deeltjes is wel bekend, maar wordt in dit geval niet gebruikt om een vals alarm te voorkomen.

Corona PCR-test

De kenmerken van bovengenoemde brandmelder komen overeen met de corona PCR-test. De hoeveelheid genetisch materiaal (viral load) die de test vindt (cycle threshold, Ct-waarde) is bekend en essentieel, maar wordt niet bekendgemaakt. De test verdubbelt genetisch materiaal tot het eventueel waargenomen wordt. Bij het afkappunt van 40 verdubbelingen, is aan het eind 2⁴⁰ = 1.100 MILJARD maal zoveel materiaal aanwezig als aan het begin!!!

Zelfs na ‘slechts’ 30 verdubbelingen is 1 miljard maal zoveel materiaal als aan het begin (=2³⁰). Oftewel aan het begin was er zo ongelooflijk weinig materiaal, dat je het maar liefst 1 miljard maal moest vermenigvuldigen om het waar te kunnen nemen.

Ook hier is een behoorlijk betrouwbare relatie: gigantisch veel genetisch materiaal = momenteel mogelijk besmettelijk en potentiële ziekte; ongelooflijk weinig genetisch materiaal = momenteel bijna zeker niet besmettelijk en ook niet ziek.

Jaap van Dissel bevestigt dit. Kort door de bocht: heel veel genetisch materiaal betekent waarschijnlijk actief virus, heel erg weinig genetisch materiaal betekent waarschijnlijk virusresten.

Nou varieert de hoeveelheid virus sterk gedurende een besmetting. In het begin loopt het bliksemsnel op en na de piek neemt het gedurende enkele weken/maanden langzaam af. Als je weinig genetisch materiaal vindt, weet je niet of je nou helemaal aan het begin of aan het eind zit, of dat er nooit ziekte en besmettelijkheid zullen komen.

Conclusie

• De hoeveelheid gevonden genetisch materiaal (Ct-waarde) is een cruciale factor die wel bekend is, maar niet doorgegeven wordt. Het is een onvolledig gegeven, maar heel veel beter dan niks. Momenteel wordt alleen bekendgemaakt of genetisch materiaal gevonden is, maar niet hoeveel. De huidige summiere testuitslag is m.i. zo goed als nutteloos.
• Een gevoeliger test hoeft niet per se beter te zijn. Sterker: gevoeliger kan juist slechter zijn. De brandmelder uit het voorbeeld is zo overgevoelig dat hij totaal onbruikbaar is. We willen geen maximale maar optimale gevoeligheid. Gevoelig is goed, te gevoelig is slecht.

Wat moet er beter?

• Zolang we de PCR-testen nog gebruiken, moet de hoeveelheid genetisch materiaal ook bekend gemaakt worden. Dit is een imperfect gegeven, o.a. omdat de monsterafname uitmaakt en verschillende analysemachines net iets anders werken, maar in dit geval is imperfecte informatie veel beter dan helemaal geen informatie.
• Als je besmettelijkheid wilt meten (in veel gevallen is meten m.i. zinloos), zul je heel regelmatig moeten meten. Met de PCR-test is dit zowel onpraktisch als astronomisch duur (kosten per test: zo’n 100 euro).
• Een veel beter alternatief zijn thuistesten die zo’n 2 euro per stuk kunnen kosten en waar de uitslag binnen 15 minuten bekend is, naast meer voordelen. De techniek bestaat al en ze kunnen zo beschikbaar komen, maar de beleidsmakers hebben ze lang afgewezen omdat ze minder gevoelig waren dan PCR-testen. In plaats dat dit als een pluspunt werd gezien (minder fout-positieve besmettelijken) werd het onterecht gezien als een reden om ze af te wijzen. Zelfs als deze test van mindere kwaliteit zouden zijn (wat ze m.i. dus niet zijn), compenseert de mogelijkheid om vaak te testen hun lagere gevoeligheid ruimschoots.
• In plaats van PCR-testen die proberen te bepalen of je het virus hebt, zouden bloedtesten die zoeken naar antilichamen en kijken of je het virus had, een veel beter idee zijn. Wie antilichamen heeft, wordt daarna bijna zeker niet meer ernstig ziek en besmettelijk, dus PCR-testen zijn dan (uitzonderingen daargelaten) ook zinloos. De antilichamen nemen na verloop van tijd af met mogelijk iets verminderde immuniteit, maar de immuniteit blijft hoogstwaarschijnlijk heel sterk verhoogd. T-cellen spelen ook een essentiële rol, maar zijn moeilijker te meten.

P.S. In bepaalde gevallen is maximale gevoeligheid juist goed, bijvoorbeeld bij het onderzoek naar genetisch materiaal bij een zware misdaad. Dat is echter een compleet andere toepassing.

P.P.S. Er zijn ook nog de kwesties van o.a. werkelijke fout positieven (alarm gaat wel af, maar geen enkel rookdeeltje aanwezig) en de valkuilen van testen bij grootschalig laagsymptomatisch/asymptomatisch testen bij lage prevalentie, maar dat is een andere discussie.

Testen versus robuustheid, preventie en effectieve veilige behandeling

In plaats van, of op zijn minst aanvullend aan, goede brandmelders, is het m.i. veel beter om de kans op en gevolgen van brand te verminderen. Denk aan minder brandbaar materiaal in huis en kaarsen vervangen door LED-lampen.

Bij corona is dit ook zo. In plaats van eindeloos testen, zou het veel beter zijn om te zorgen voor goede ventilatie, luchtvochtigheid, vitamine D, en een goede gezondheid en immuunsysteem (middels een gezonde leefstijl en dieet). Als de bevolking tenslotte nagenoeg niet vatbaar is voor een ziekmaker, hoef je ook niet te testen.

Daarnaast is het goed om brandblussers in huis te hebben. Bij corona zijn dit o.a. het gebruik van bloedverdunners en dexamethason. Het allerbeste lijkt het Zelenko protocol te zijn. (Goed nieuws is dat sinds gisteren hydroxychloroquine in Nederland weer voorgeschreven mag worden tegen corona.)

Zie ook

• Coronatesten zijn te gevoelig als besmettelijkheid bepalen het doel is
• Waar een positieve coronatest op kan wijzen
• De ontbrekende gegevens over virale lading
• Dr. Patricia Bruijning: overdracht corona vooral via besmette lucht; testbeleid toont besmettelijkheid slecht aan
• Your Coronavirus Test Is Positive. Maybe It Shouldn’t Be. (NY Times, 17 september 2020). Dit artikel sluit uitstekend aan bij wat ik hierboven schreef. Er staat o.a. dat tot 90% van de mensen die positief testten, zo goed als geen genetisch materiaal hadden (dus ook niet besmettelijk of ziek). In Amerika kwam dit neer op 40.000 fout positieve besmettelijken per dag.
  Viroloog Angela Rasmussen zegt, “It’s just kind of mind-blowing to me that people are not recording the C.T. values from all these tests — that they’re just returning a positive or a negative”. “It would be useful information to know if somebody’s positive, whether they have a high viral load or a low viral load.”
  “I’m really shocked that it could be that high — the proportion of people with high C.T. value results,” zegt Dr. Ashish Jha, directeur van het Harvard Global Health Institute. “Boy, does it really change the way we need to be thinking about testing.”
• Contagious COVID 19 Tests: Cheap, At-home Coronavirus Screening with Rapid Results. Deze korte simpele video legt de essentie uit.
• How to Beat COVID-19 with Daily Quick Tests At Home: Summary by Dr. Mina (Rapid Antigen Tests). Professor in epidemiologie aan Harvard Michael Mina vertelt dat de PCR-test in staat is vanaf zo’n 1000 deeltjes per monster (wattenstaafje) waar te nemen. Thuistesten (antigeentesten) kunnen momenteel vanaf 100.000 deeltjes per monster waarnemen. Dat lijkt veel te ongevoelig, maar bedenk dat de besmettelijke personen zijn tenminste een miljoen, een miljard of zelfs 1000 miljard virusdeeltjes per monster hebben. De thuistesten zijn dus ruimschoots gevoelig genoeg.
• Altijd besmettelijk bij positieve coronatest? Dat wordt nu onderzocht (NOS, 10 september 2020). “[Marion] Koopmans noemt de PCR-test de gouden standaard omdat het de gevoeligste test is om het virus op te sporen. Maar die gevoeligheid heeft een keerzijde: mensen kunnen weken na een infectie nog restjes genetisch materiaal bij zich dragen terwijl ze geen intacte virusdeeltjes meer in hun lichaam hebben waarmee ze anderen kunnen infecteren.”
• To Interpret the SARS-CoV-2 Test, Consider the Cycle Threshold Value (Clinical Infectious Diseases, ciaa619; 21-5-2020, Michael Tom & Michael Mina) “We suggest that the Ct value from positive test results, when interpreted in context, can help to refine clinical decision making.”

Credit

De analogie met branddetectie heb ik overgenomen van professor Michael Mina. Hij maakt die vergelijking in deze video.